妇产科学

解剖

女性内外生殖器官血液供应的主要来源：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉

外阴

阴阜有丰富的皮下脂肪，作用为保护

大阴唇富含神经末梢，有腺体所以平常湿润，位置在两股内侧，内外都是皮肤皱襞，最容易受到外伤，血管丰富，故易血肿

阴蒂由海绵体构成，分为头、体、脚，阴道口的肌肉球海绵体肌为体的组成

小阴唇为大阴唇内侧的皮肤皱襞，不是黏膜！！神经末梢更加丰富

阴道前庭为两侧小阴唇内侧的菱形区域，有三个开口——尿道口、阴道口和前庭大腺

阴道粘膜上皮为复层鳞状上皮，宫颈粘膜上皮为单层柱状上皮

子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉都从髂内动脉分支而来

会阴及外生殖器的淋巴直接汇入腹股沟浅淋巴结

子宫

子宫韧带：

• 子宫主韧带：横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间，又叫子宫颈横韧带，从底部拖住子宫，防止其下垂
• 子宫圆韧带：起于子宫角，终于大阴唇，保持子宫前倾
• 子宫阔韧带：不是肌纤维，是结缔组织，固定子宫不向两侧倾倒
• 骶子宫韧带：维持子宫前倾

霍琨老师：

我们将盆腔想象为没有封底、底端仅铺有一木板的铁桶，将子宫与固定装置想象为桶内坐着的小人。

其身体前倾，屈腿坐于木板上，并将脸埋于两膝之间，双脚踩在桶壁底部的开口上，两臂张开扒住桶壁上缘，腰部系了两条固定在后桶壁上的安全绳，小人的腰因此被拉向后壁，上身呈前屈位。

最后，用一块宽大的布料以小人双臂所在长轴为中心，完全遮盖住小人。这样，小人就安全而稳固地坐在了桶内。

我们可以将此与解剖结构一一对应：

木板对应了承托子宫颈、防止其下沉的子宫主韧带，小人的双腿对应了维持前倾的子宫圆韧带，腰部两条安全绳对应了维持子宫前屈的骶子宫韧带，而覆盖于小人周身、从双臂开始自然垂落的布料对应了子宫阔韧带，前部的布料称阔韧带前叶，后部的布料称阔韧带后叶。

子宫各部是不对称的球形

子宫内膜分为3层：

• 功能层，受卵巢性激素影响，发生周期性变化而脱落
  • 致密层
  • 海绵层
• 不受卵巢性激素影响，不发生周期性变化
  • 基底层

子宫峡部是子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分，非孕时长约1cm，妊娠后逐渐伸展变长，临产后伸展至7~10cm，成为产道的一部分。

子宫动静脉走行在子宫阔韧带中， 卵巢动静脉走行在**卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）**中。

子宫切除术：只切卵巢固有韧带，不切卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）， 子宫及附件切：切卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带），无需切卵巢固有韧带。

子宫全切不漏斗，子宫附件不固有，次全切不切主

切除子宫韧带时，卵巢固有韧带和子宫圆韧带不损伤输尿管（带“口”的不损伤）， 最容易损伤输尿管的是子宫主韧带

血管：

• 子宫动静脉在阔韧带基底部，宫颈旁2cm的地方，主韧带之上穿过
• 输尿管在该位置与子宫动脉有交叉，上为子宫动脉，下为输尿管（桥下流水）
• 子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉都从髂内动脉分支而来
• 子宫动脉为髂内动脉前干的分支

卵巢

卵巢像一个鸡蛋，外壳是生发上皮，膜是白膜，蛋白是皮质，蛋黄是髓质，卵巢无腹膜覆盖。

卵巢固有韧带，又叫骨盆漏斗韧带，只有连结作用

骨盆漏斗韧带走行的是卵巢动静脉，不是子宫动静脉

卵巢动脉来源于腹主动脉

右侧卵巢静脉汇入下腔静脉，左侧卵巢静脉汇入左肾静脉——右腔左肾

骨盆

骨盆入口平面：骶耻外径、对角径 中骨盆平面：坐骨棘间径、坐骨切迹 骨盆出口平面：坐骨结节间径、后矢状径

与中骨盆狭窄无关的是：骶尾关节活动度

具有支持作用的骨盆底肌肉是肛提肌。

骶耻外径有助于判断骨盆狭窄

生理

排卵后7~8天黄体体积和功能达到高峰， 若卵子未受精，黄体在排卵后9~10日开始退化， 组织纤维化成为白体，14日完全结束。

无周期性变化的组织：

1. 卵巢生发上皮：虽然每次排卵都会被顶破，但不会恢复！（像一个莲蓬）
2. 卵巢髓质
3. 子宫内膜基底层

青春期

• 青春期最早的表现是乳房发育
• 青春期的标志是月经初潮
• 乳房发育在月经初潮前两年到两年半
• 卵巢体积增大，表面凹凸不平
• 性腺轴（下丘脑-垂体-卵巢）功能发育不健全，导致功能性月经紊乱，即不规律，可能为无排卵月经

月经来潮的原因是：血中雌激素、孕激素水平都降低（撤退出血）

月经

月经周期：

• 第1天——月经周期开始
• 第5天——增殖早期开始
• 第8天——增殖中期开始
• 第11天——增殖晚期开始
• 第15天——分泌早期开始：形成糖原小泡，间质水肿
• 第20天——分泌中期开始：顶浆分泌，间质疏松肿大，高度水肿
• 第24天——分泌晚期开始：有糖原分泌/溢出，间质疏松水肿/肿大

整体开始时间记为手机号 158-1115-2024

月经周期长短取决于增生期长短，因为分泌期是比较固定的14天。

激素

• 胆固醇合成的类固醇激素
  • 孕激素
  • 雄激素
  • 雌激素
• 糖蛋白激素
  • 腺垂体的促性腺激素细胞
    • FSH
    • LH
  • 合体滋养层细胞分泌
    • hCG

合成途径：孕激素 -> 雄激素 -> 雌激素

导致排卵最直接的原因是：LH（黄体生成素）最高峰

催乳素促进乳汁合成， 催产素促进乳汁排出， 卵泡刺激素促进卵泡成熟， 黄体生成素促进排卵。

直接调控卵巢的周期性变化，是促卵泡刺激细胞和黄体生成素的共同作用。

卵巢及子宫内膜周期性变化和激素水平关系示意图

雌激素

1. 促进外生殖器和第二性征的发育
2. 促进子宫发育
3. 促进输卵管发育及上皮的分泌
4. 使阴道上皮细胞增生和角化，粘膜变厚，并增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境
5. 使子宫内膜腺体和间质增生、修复
6. 通过对下丘脑和垂体的正反馈调节，控制促性腺激素的分泌
7. 促进骨中钙的沉积，加快骨的成熟和骨骺愈合
8. 促进肝脏HDL的合成，抑制LDL的合成，降低循环中胆固醇水平

雌激素在肝脏代谢，所以肝硬化的蜘蛛痣为雌激素不能被灭活造成。

雌激素E2活性大于E3，但评价胎盘功能一般用E3。

E1老妇，E2少妇，E3孕妇

雌激素有排卵前和排卵后两个高峰，前者来源于卵泡壁细胞，后者来源于黄体， 孕激素仅有排卵后一个高峰，来源于黄体， 卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）都有促进卵泡发育的功能，所以都仅有排卵前一个峰。

雌激素的正反馈：垂体释放FSH（促卵泡生成素） -> 促进卵泡发育 -> 卵泡膜细胞释放雌激素 -> 促进垂体释放FSH

雌激素 vs. 孕激素

要10周，胎盘才接管黄体，才会开始分泌E3， 至妊娠末期，E3值为非孕妇女的1000倍，E2及E1值为非孕妇女的100倍。

雌激素造成的改变是为了受精，孕激素造成的改变是为了保胎和生产。

凡是积极向上的、促进的、增多的、蠕动的都是雌激素，反之为孕激素

一切增生都为雌，一切分泌都为孕。

雌激素和孕激素有分工、合作、拮抗的生理作用。

3个激素对乳腺的影响：

• 雌激素促进乳腺腺管发育
• 孕激素促进乳腺腺泡发育
• 催乳素促进乳腺腺泡分泌

宫颈黏液中的蛋白质、糖和某些电解质相结合， 于涂片干燥后出现结晶，雌激素促进羊齿状结晶形成， 孕激素抑制其形成，黏液分泌量逐渐减少， 使质地黏稠而浑浊，涂片检查时结晶逐渐模糊， 至月经周期第22日左右完全消失， 代之以排列成行的椭圆体，孕激素 -> 椭圆体。

妊娠

妊娠全过程约280天，即40周。

受孕周数 = 受精周数 = 妊娠周数 - 2周

成熟卵子受精是妊娠的开始！！

受精多在排卵后的数小时内发生，一般不超过24小时，结合部位在输卵管壶腹部。

受精成功第6~7天着床

黑加征：停经6~8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫体与宫颈似不相连，称黑加征，是妊娠早期最特异的症状。

早孕反应：6周开始，12周后消失

妊娠8周子宫增大到非孕时的2倍，12周到非孕时的3倍

受精后，前8周称为胚胎，第9周起称为胎儿。

孕妇在妊娠8~10周时血清hCG浓度达到高峰。

12周出现不规律宫缩。

围生期：从妊娠满28周至产后1周。

妊娠晚期子宫容量约为5000ml。

妊娠晚期子宫轻度右旋，与乙状结肠在左有关。

妊娠晚期无乳汁分泌现象，是因为大量的雌、孕激素抑制了乳汁的生成。

初乳是妊娠末期，尤其在接近分娩期，挤压乳房时出现的少量淡黄色稀薄液体。

孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度水肿，但休息后可消退。若未能应考虑合并妊高症、肾脏疾病等。

孕妇需要蛋白质最高的时期是孕晚期：孕早期基础代谢率稍下降，于孕中期逐渐增高，至孕晚期可增高15~20%，相应的蛋白质需要量在孕中期（4~6个月）每日增加15g，孕晚期（7~9个月）是需要蛋白质的最高时期，每日增加25g（胎儿越大，需求越多）

胎膜功能：母体与羊水的交换、缓冲作用、防止压迫和撞击的作用。

胎儿肺泡表面活性物质18~20周开始产生，28周出现在羊水里，35~36周迅速增高至成熟水平。 所以28周是早产儿的分界标志。

早期妊娠的确诊依据是B型超声检查：5囊6芽8胎心——5周妊娠囊，6周胎芽，8周原始心管搏动

妊娠最早的症状：停经

胎心音110~160次/分，子宫杂音和母体心率一致，脐带杂音和胎心音一致。

各系统变化

• 生殖系统
  • 阴道皱襞增多，伸展性增加
  • 卵巢排卵、新卵泡发育均停止
  • 子宫各部增长速度：宫底增长最快，宫颈最少
  • 12周，子宫峡部逐渐变软、伸长、变薄，扩展为宫腔的一部分，临产后伸展至7~10cm，成为软产道的一部分，称为子宫下段，是产科手术学的重要解剖结构，也是剖宫产最佳切口。——注：并不是在妊娠晚期才开始变软延长！！
  • 宫颈管黏液增多，形成黏稠黏液栓
• 循环系统
  • 心脏叩诊浊音界增大，心脏向左前上方移位，心尖搏动左移1~2cm
  • 闻及收缩期柔和吹风样杂音——因回心血量增加导致的相对二尖瓣闭合不全
  • 心率增快而有心悸，于妊娠晚期休息时每分钟增加10~15次
  • 收缩压变化不大，舒张压减小，脉压增大
  • 心容量至妊娠末期约增加10%
  • 左侧卧位心排量增加约30%，至妊娠32~34周达到最大
  • 血容量增加40～45%
  • 妊娠晚期仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少、心排出量减少使血压下降，称仰卧位低血压综合征
• 内分泌系统：二高一少一不变
  • PRL、皮质醇升高
  • 促性腺激素减少
  • 游离甲状腺激素不变

羊水

来源：

• 早期：母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液
• 中期：胎尿
• 晚期：胎尿和肺泡液（胎肺分泌物）

体积变化（mL）：

• 8周：5~10
• 10周：30
• 20周：400
• 38周：1000（最多）
• 40周：800（足月）
• 42周：300（过期）

胎儿吞咽可以使羊水量趋于平衡。

妊娠周数的宫底位置

最低最高（月份）两中间，剩下全与脐相关：

最低3，最高9，两中间4、8，剩下5、6、7

孕妇用药

1. 孕妇禁用左氧氟沙星
2. 3-8周最易致畸
3. 12周内用药要谨慎
4. 能用一种不要联合，能小剂量不大剂量
5. 及时减量停药
6. 必须用药需先终止妊娠再用药

孕期吸烟的影响

• 自然流产率增加
• 胎儿死亡率增加
• 低体重儿
• 胎儿畸形
• 但与新生儿死亡无关

妊娠全过程汇总

胎盘与胎儿

脐带表面有羊膜覆盖呈灰白色，内有两条脐动脉，共同环绕一条脐静脉。

胎盘由属于胎儿部分的羊膜、叶状绒毛膜以及属于母体部分的底褪膜组成。

底褪膜的作用是构成胎盘母体面，胎盘的功能是排泄胎儿代谢产物、合成激素和酶、产生孕激素。

叶状绒毛膜分两层，内层为细胞滋养层细胞，外层为合体滋养层细胞。

合体滋养细胞产生：hCG、hPL、孕激素、缩宫素酶 胎儿-胎盘单位产生：雌激素

先兆子宫破裂：因头位不正，软产道过度拉长导致的难产，下腹部出现环形凹陷称为病理缩复环，同时可能伴有血尿。

前置胎盘：胎盘着床于子宫下段，随着孕晚期（28周）宫颈拉长，胎盘不会被拉长，导致血管破裂，表现为无诱因无痛性出血，首选剖宫产。

胎盘功能：

1. 供给营养
2. 排泄废物
3. IgG透过胎盘形成免疫
4. 内分泌功能
5. 物质交换
   • 易化扩散：葡萄糖，胎儿代谢主要能源
   • 主动转运：钙镁磷铁，氨基酸
   • 简单扩散：钾钠镁，脂溶性维生素

胎心音听诊：

• 头先露时多在脐下
• 臀先露时多在脐上
• 肩先露时多在脐周

胎头触诊：

胎头圆而硬，有浮球感；
胎背宽而平坦；
胎臀宽而软，形状不规则；
胎儿肢体小且有不规则活动；
24周后可区分胎头胎背。

胎儿生产名词

• 胎姿势——胎儿在子宫内的姿势
• 胎产式——胎体纵轴与母体纵轴的关系
• 胎先露——最先进入骨盆入口的胎儿部分
• 胎方位——胎先露的指示点与母体骨盆的关系
• 骨盆轴——连接骨盆各平面中点的假想曲线

胎儿营养物质交换方式

分娩

分娩减速：

1. 早期减速：胎头受压
2. 变异减速：脐带受压
3. 晚期减速：有宫缩选缺氧，否则选胎盘功能减退

早压晚缺变异脐

与宫缩有关且同时发生就是早期减速，胎头受压； 无关，就是变异减速，脐带受压 有关但是晚于宫缩，就是晚期减速，胎儿窘迫，缺氧

第二产程心脏负担最重

产后宫体肌纤维缩复：

• 产后1天——平脐
• 产后1周——孕3月大小（耻骨联合）
• 产后10天——盆腔内
• 产后6周——非孕大小

一日平脐周耻三，十日入盆六周还

产后出血：

1. 子宫收缩乏力（最主要最常见）
2. 胎盘娩出后子宫柔软轮廓不清：宫缩乏力
3. 软产道裂伤：胎儿娩出后持续鲜红血液，处理为娩出胎儿以后逐层缝合
4. 几分钟后出血：胎盘部分剥离，处理为手动剥脱
5. 凝血功能障碍：持续不止、不凝，应输血

过期妊娠一定要核对停经史

羊水深度＜3厘米 胎盘功能减退——OCT试验 羊水深度＜2厘米 胎儿窘迫——剖宫产

①妊娠期血压＞140/90→妊高症→(降压处理)

②妊娠期血压＞140/90+尿蛋白(+)+无抽搐→子痫前期

③妊娠期血压＞160/110 or 尿蛋白(+++)/ ＞5g/24h+无抽搐→重度子痫前期

有呕吐→甘露醇 无呕吐→硫酸镁预防

④妊娠期血压＞140/90+蛋白尿+抽搐→子痫→(静点硫酸镁)

流产最常见原因：

早产-生殖道感染 早期流产-染色体异常 晚流-子宫解剖异常

流产类型：

宫口开，子宫小于孕周，阴道淋漓出血。不全流产。(易感染、失血性休克)——清宫术 宫口开，子宫等于孕周。难免流产。 宫口闭，子宫等于孕周，B超提示胎儿存活。先兆流产(保守治疗) 宫口闭，子宫正常大小。完全流产(不用处理) 宫口闭，子宫小于孕周，无不适。稽留流产(易DIC，尽早手术)

清宫术后仍流血不止应测hcg看有没有残留组织。

流产合并感染：有效控制感染同时，行宫内感染组织钳夹术（宫腔镜下而非产钳）

怀疑异位妊娠，未破首选B超，已破首选穿刺。

做题题眼： 血压≥160/110mmHg 🍁无抽搐：重度子痫前期 🍁有抽搐：子痫 治疗：硫酸镁，甘露醇，剖宫产。

子痫前期➡️140/90 重度子痫前期➡️160/110，尿蛋白>5 子痫➡️抽搐

禁用硝普钠！可引起胎儿氰化物中毒

妊娠期高血压的原因是总外周阻力增加

孕周＜35周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应给予糖皮质激素 本例孕38周，无需促胎肺成熟

子痫前期使用硫酸镁必备条件包括： ①膝腱反射存在； ②呼吸≥16次/分； ③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h； ④备有10%葡萄糖酸钙。 镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5～10分钟）10%葡萄糖酸钙10ml。

以下情况立刻终止妊娠：

1.频繁晚期减速或者重度变异减速 2.胎动＜10 次/2 小时或者减少 50% 以上 4. 重度羊水污染(深绿色羊水) 5.胎儿头皮血 PH＜7.2，Pa ＜10mmhg 6.羊水深度小于2cm

妊娠期糖尿病、妊娠期合并慢性高血压 终止妊娠最佳时间38～39w

妊娠期高血压：先有妊娠再有高血压 妊娠合并慢性高血压：先有高血压再有妊娠 糖尿病合并妊娠：先有糖尿病再有妊娠 妊娠期糖尿病：先有妊娠再有糖尿病

妊娠期高血压：妊娠20周后出现高血压，无蛋白尿 妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前出现高血压，妊娠期无明显加重 子痫前期：妊娠20周后出现高血压，伴蛋白尿 重度子痫前期：收缩压大于等于160或舒张压大于等于110 慢性高血压并发子痫前期：先没有蛋白尿后有蛋白尿 子痫：子痫前期基础上伴抽搐

孕妇禁用ACEI和ARB

黄疸+尿胆红素（-）---妊娠急性脂肪肝 黄疸+尿胆红素（+）---重型肝炎

产检：有并发症的32周每周产检一次 无并发症的36周每周产检一次

正常产妇：👑20-36w👑每4周一次 37w后每周一次 合并心脏病：20w前每2周一次 20w后，尤其👑32w后每周一次

胰岛素促进蛋白和脂肪合成，抑制脂肪分解

双顶径＞10cm才考虑巨大儿

首先这道题考的是室间隔缺损程度： 轻度室间隔缺损:＜0.5cm 中度室间隔缺损:0.5-1cm 重度室间隔缺损:＞1cm 其次考处理： 小于7w，药物 7-10w，负压吸引 10-14w，刮宫 16--27w，利凡诺引产 胎龄较大，剖宫

母体血糖高—>胎儿血糖高—>胎儿产生尿液多（高渗）—>羊水多

产程过程当中进食不规律，需要停用皮下胰岛素，改静脉滴注 剖宫产术日停用胰岛素

母亲乙肝病毒携带者，胎儿疫苗、抗体都要打。

TORCH：结合胆红素升高，肝功能异常

HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血（H）、肝酶升高（EL）和血小板减少（LP）为特征，属于子痫前期的特殊类型，起病急骤、病情凶险，母婴死亡率高。

孕妇梅毒青霉素，孕妇淋病头孢曲松

梅毒:首选青霉素 过敏用头孢曲松钠 淋病: 首选头孢曲松 妊娠期禁用氟喹诺酮 四环素 生殖道沙眼衣原体: 阿奇霉素红霉素 生殖器疱疹: 阿昔洛韦

梅毒：苍白螺旋体

沙眼衣原体：CT-DNA阳性，阴道脓性分泌物，Glemsa染色可见包涵体——沙眼衣原体感染——首选阿奇霉素

妊娠期阑尾炎手术：3个月前（妊娠早期）可取“麦氏切口"。14—27周（妊娠中期）手术切口偏高。

胎心正常频率110-160次/分 胎儿窘迫就看胎心最简单，小于110

S±n：即坐骨棘-胎先露位置，S代表骶骨。 数字代表胎先露最低点相对于坐骨棘水平的厘米数。

小于s➕3选剖宫产 S➕3选产钳 大于s➕3选抬头吸引

死胎在腹中停留过久易造成凝血功能障碍和DIC

死胎后引产用米索前列醇

双胎类型：

双绒毛膜+双羊膜：住在两个不同的房子里。 单绒毛膜+双羊膜：合租，同一个房子里，每人一个房间。 单绒毛膜+单羊膜：住在同一个房间

双胎输血综合征：多见于单绒毛膜双羊膜囊双胎，通过胎盘间的动－静脉吻合支，血液从动脉向 静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，另一个胎儿 成为受血儿，造成供血儿贫血、血容量减少，致使肾 灌注不足、羊水过少，甚至因营养不良而死亡；受血 儿血容量增多，可发生充血性心力衰竭、胎儿水肿、 羊水过多。

选择性胎儿生长受限：为单绒毛膜性双胎特有的严重并发症。

第二胎体位变化：第一胎分娩出后，宫内有压力骤降，为了减少对第二胎头部的压迫，所以臀先露可以减少对胎儿头部的压迫，降低胎儿窘迫的风险。

前置胎盘 ＜36周，情况尚且稳定，可行期待疗法；不稳定则剖宫产 ≥36周，行剖宫产（阴道试产只适用于边缘和低置胎盘，情况稳定无剖宫产指征，短时间内可以完成分娩） 胎盘早剥 一般情况下剖宫产 胎膜早破 ＜12小时80%可自然临产 ＞12小时药物引产

胎盘植入性疾病，简称“胎盘植入”，是胎盘组织不同程度的侵入子宫肌层的一组疾病的统称，包括：胎盘 粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入，与胎盘早期剥离 无关。

规律腹痛前阴道留液为胎膜早破，足月且在破膜2-12小时内，应积极引产——静滴缩宫素加强宫缩

血压升高➕蛋白尿🟰妊高症（胎盘早剥高危因素）+子宫持续收缩（硬）+疼痛+出血（出血量和休克不符）=胎盘早剥

子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫，即胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时。

席汉综合征：又称产后垂体功能减退症，由于孕妇在分娩时或产后发生大出血，造成垂体前叶急性缺血坏死，发生永久性功能减退。

孕妇遭受撞击可能造成胎盘早剥，应超声探查和给予镇静药物严密观察。

绒毛羊膜炎：热臭快，白细胞高——发热，阴道流出物臭味，心率增快

如果已经进入产程 血压高 可观察 如果还没进入产程，血压高，需使用降压药

28周孕妇羊水过少，羊水大部分是由胎儿尿液组成，考虑胎儿泌尿系统畸形，所以需要排除胎儿畸形

引导突然流液，摸到条索状→考虑脐带脱垂 宫口开全→阴道分娩 宫口未开全→剖宫产 产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，应用抑制子宫收缩的药物，以缓解或减轻脐带受压，严密监测胎心，同时尽快行剖宫产

子宫收缩力：分娩时最主要的产力

一、第一产程： 正式临产到宫口开全，即宫口开到10cm，一般初产妇需要10-12个小时，经产妇需要6-8小时。 二、第二产程： 为胎儿娩出期，即从宫口开全至胎儿娩出，一般需要1-2个小时。 三、第三产程： 胎盘娩出期，即从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5-15分钟，不超过30分钟。

第一产程:子宫收缩力 第二产程:子宫收缩力，腹肌和膈肌收缩力、肛提肌收缩力 第三产程:子宫收缩力，腹肌和膈肌收缩力、肛提肌收缩力 肛提肌收缩力：第二产程内旋转及仰伸

胎方位：

矢状缝是胎儿大囟门到小囟门之间的连线

骨盆入口左斜径是产妇的右上到左下

左斜径➡️枕右前，枕左后 右斜径➡️枕左前，枕右后

1️⃣先兆临产： ①见红（先兆临产标志） ②不规律宫缩 ③胎儿下降感 2️⃣临产 ①规律且渐强的宫缩（标志） ②进行性宫颈管消失，宫口扩张 ③胎先露下降

先兆早产：不规律宫缩伴宫颈管进行性缩短 早产临产：规律宫缩伴宫颈管进行性缩短＋宫口扩张≥2㎝ 先兆临产：无宫颈管缩短＋宫口扩张的不规律宫缩＋见红＋胎儿下降感

规律渐强的宫缩：临产的标志

宫缩乏力第二产程处理，不是什么胎儿窘迫 ＜S+3：剖宫产 S+3：产钳 ＞s+3：胎头吸引

只有到S+3以后才能依靠外界把小孩拽出来，S+3以内够不着，必须得剖宫产。超过S+3的话，胎方位不对，就手动转到正常胎方位，即左枕前，位置对了，S+3直接用产钳拉出来，如果小孩下降更多，可以用胎头吸引，这样对小孩损伤更小。

生产名词

• 小于28周
  • 先兆流产：见红+腹痛+宫口未开+子宫大小符合孕周
  • 难免流产：见红+腹痛+宫口打开+子宫符合孕周
  • 不全流产：宫口打开+子宫小于孕周
• 小于37周
  • 先兆早产：不规律宫缩
  • 早产临产：规律宫缩+宫颈管进行性缩短+宫口扩张大于2cm
• 大于等于37周
  • 先兆临产：见红+足月+不规律宫缩+痛
  • 临产：规律宫缩

宫颈口开≥3cm但2-4h无宫颈扩张！应给予人工破膜和缩宫素静滴加强产力

（加深记忆用） 大门在前、小门在后 左L右R 前A、横T、后P 🚨判断胎儿什么体位就看小门朝向哪

胎儿窘迫=胎心率＜110 ＜s+3 剖宫产 =s+3 产钳助产 ＞s+3 胎头吸引

第一产程（开始标志→规律且逐渐加强的宫缩） 1、四大表现→规律且逐渐加强的宫缩+宫口开大+胎先露下降+胎膜破裂 2、宫口开大 初产妇先是宫颈管逐渐消失，然后宫口开大（分步进行，耗时长） 经产妇宫颈管松弛，宫颈管消失和宫口开大（几乎是同时进行的，耗时短） 潜伏期：宫口开大0到4-6cm的缓慢阶段，初产妇不超过20小时；经产妇不超过14小时 活跃期：宫口开大4-6cm到10cm的加速阶段，活跃期宫口开大速度应≥0.5cm/h

过程

• 第一产程：宫口扩张期
  • 潜伏期（宫口扩张慢）
    • 初产妇小于20h,经产妇小于14h，否则为延长
    • 收缩力弱：宫缩小于2次/10min
  • 活跃期（宫口扩张快）
    • 宫口从3cm开到10cm
    • 延长：扩张速度小于0.5cm/h
    • 停滞：扩张时间大于4h——剖宫产
• 第二产程：胎儿娩出期
  • 初产妇小于3h，经产妇小于2h，分娩镇痛+1h
  • 超过该时间为延长
  • 胎头下降初产妇小于1cm/h，经产妇小于2cm/h为延缓
  • 胎头下降停滞：胎头不降1h
• 第三产程：胎盘娩出期
  • 一般5～15min，最长不超过半小时

1.不协调性宫缩乏力，哌替啶（禁用缩宫素） 2.协调性宫缩乏力，先看在哪个产程 第一产程 潜伏期：哌替啶 第一产程 活跃期（宫口开大≥3cm）：先人工破膜，然后缩宫素 第二产程 普通的宫缩乏力且＜s+3：缩宫素 第二产程 ≥s+3：产钳、胎头吸引 第二产程 有头盆不称、胎儿窘迫：剖宫产

胎位：枕横位、枕后位试着转成LOA、ROA 单臀先露直接顺产 肩先露 、足先露优先剖宫产

胎盘嵌顿：子宫不协调性收缩 胎盘滞留：胎儿娩出后超过30分钟未出 胎盘剥离不全：过早按压，牵拉脐带 胎盘植入：胎盘与宫壁界限不清 胎盘粘连：胎盘与宫壁界限清楚

协调性宫缩乏力：宫缩时子宫软 不协调性宫缩乏力（高张性）：持续性下腹痛 协调性宫缩过强：阵发性全腹痛 不协调性宫缩过强：持续性全腹痛

S＜0产程延长或停滞，骨盆入口平面狭窄 S≤+2产程延长或停滞，中骨盆平面狭窄 S≥+3产程延长或停滞，骨盆出口平面狭窄

“及时戒酒→棘10结9” 1.坐骨棘间径＜10.cm 2.坐骨结节间径＜9cm 3.坐骨结节间径+出口后矢状径＜15cm为骨盆出口狭窄 3者都选择剖宫产

只有枕左，枕右是正常的可以顺产 仅有枕后，枕横，单臀先露可以阴道试产（注意臀先露中只有单臀先露，不管完全还是不完全） 其他都剖剖剖！

产后大出血最常见的病因是宫缩乏力

先兆子宫破裂：腹部环形凹陷病理性缩复环，血尿，下腹拒按

羊水栓塞：破膜后产妇呛咳、烦躁、呼吸困难、休克发绀

产褥期

产褥期临床表现： 1、子宫 ～体温：产后24h内，略升高，不超过38℃。泌乳热，产后3-4天，37.8-39℃，乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房肿胀。 ～子宫复旧：产后1天平脐，产后10天入骨盆腔。 ～宫缩痛：产后1-2天，持续3-4天。 2、恶露
～血性恶露，持续3-4天，多量红细胞、坏死蜕膜及少量胎膜。 ～浆性恶露，10天，坏死蜕膜，细菌。 ～白色恶露，3周，大量白细胞，细菌。 3、褥汗：产后1周。 宫体肌纤维缩复： 产后1天——平脐 产后1周——孕3月大小(耻上3横指) 产后10天——盆腔内 产后6周——非孕大小

产褥感染，药敏结果未出之前用广谱抗生素头孢拉定， 禁止使用喹诺酮类

产后发热：＜ 24h，≤38℃ 泌乳热：产后3-4天，37.8～39℃ 急性乳腺炎：产后一周，＞38℃

侧切后排尿困难：热水熏洗，温水冲洗，无效肌注用新斯的明， 必要时留置尿管，禁止坐浴！

宫内残余组织夹除术不用产钳！！所有产钳夹除都是错误的

急性输卵管炎：宫颈举痛，附件区压痛

产褥感染出现休克选脓毒性休克

外阴及阴道炎症

滴虫性阴道炎：性传播为主，泡沫样白带 细菌性阴道炎：阴道菌群失衡为主，鱼腥臭味白带 外阴阴道假丝酵母菌病：内源性传染，凝乳样白带 萎缩性阴道炎：雌激素缺乏为主，年老绝经女性常见 淋病：性传播，脓性白带，可无症状，G-双球菌 梅毒：性传播，硬下疳(硬币样肿物)

萎缩性阴道炎→老年女性，阴道干涩，近期分泌物增多→雌激素+抗生素

维持阴道微环境、阴道免疫 屏障和T细胞免疫效应的激素是雌激素

阴道前后壁紧贴，大小阴唇自然合拢

滴虫阴道炎甲硝唑全身用药，避免冲洗

滴虫细菌甲硝唑，假丝酵母克霉唑。

沙眼衣原体感染—阴道脓性分泌物—Glemsa染色可见包涵体—首选阿奇霉素治疗。

子宫颈炎--子宫颈不光滑，子宫无压痛 子宫内膜炎--子宫压痛

人流刮宫病史——子宫内膜炎

盆腔炎首选头孢次选喹诺酮

继发痛经进行性加重 子宫腺肌病：子宫增大

子宫内膜异位症： 种植在卵巢：巧克力囊肿 种植在腹膜：蓝紫色结节

小结节先高效孕激素药物治疗，治疗无效手术

子宫内膜异位症治疗（无症状先观察，有囊肿就手术，无囊肿用药物） 1️⃣无囊肿患者：1、GnRh-啊亮丙瑞林（药物切除卵巢）2、达那唑-抑制FSH/LH 3、雌激素孕激素，假孕疗法 2️⃣有囊肿—手术：1、大于45岁，盆腔粘连——根治性手术 2、小于45岁+中重度——病灶+子宫+卵巢（保留一侧） 3️⃣药物治疗无效，年轻人要求生育——病灶切除术

子宫内膜异位：继发性痛经进行性加重，触及痛性包块或结节。 子宫腺肌病： 继发性痛经进行性加重，经期延长，子宫均匀增大。 子宫肌瘤： 不痛经，经期延长，子宫大。 子宫内膜癌：不痛经，绝经后阴道流血。

（子宫内膜腺体是子宫内膜的一个组成部分，属于子宫内膜当中的分泌腺。子宫内膜分为基底层和功能层。子宫腺肌症，也叫子宫腺肌病，以往称为“内在性内异症”，是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，并保持周期性增生、剥脱、出血等功能性改变，引起相应症状。子宫内膜基底层侵入肌层）

子宫脱垂

一度:子宫【未脱】出阴道口→子宫【托】 二度，三度:子宫脱出阴道口→手术（年轻曼氏Manchester，老人全切，年老体弱基础疾病控制不佳阴道封堵）

Manchester：【主】韧带缩短+【部分切】除+前后壁【修补】

I度轻：没到门口 I度重：刚到门口 II度轻：宫颈刚出门 II度重：宫颈，部分宫体出门 Ⅲ度：宫颈，宫体都出门了

在分娩以后,于膀胱内或在膀胱镜下插入输尿管导管，4周至3个月有愈合可能，不需要立即行修补术

压力性：绝经后妇女 充盈性：前列腺增生 急迫性：急性膀胱炎 真性：外伤，手术

宫颈肿瘤

鳞状上皮内病变级别：

低级别。Ⅰ级，异型细胞局限于上皮的下1/3； 高级别。Ⅱ级，异型细胞累及上皮层的下1/3至2/3； 高级别。Ⅲ级，增生的异型细胞超过全层的2/3，包含原位癌

主要发病因素：HPV

宫颈癌诊断——“三阶梯”程序+一确诊

首选筛查——首选刮片细胞学检查

细胞学检查有不典型鳞状细胞（ASC-US）时→→再进行高危型HPV检测

刮片细胞学有ACS-US，且高危型HPV检测阳性，再行→→→阴道镜检查

确诊——活检→→ 子宫颈多点活检

宫颈癌：只考1b期，只考子宫广泛切除＋盆腔淋巴清扫

根据自己的理解更改前面大神评论更好记忆 1A看毫米，1B看厘米
2A上阴道，2B累宫旁
3A下阴道，3B肾受伤
4A累胱肠，4B向远方

宫颈癌治疗方案： IA1→筋膜外 ⅠA2→改良广泛 ⅠB～ⅡA2→广泛 ⅡB及以上→放化疗（放疗为主）

宫颈鳞癌： 1A1，浸润≤3mm，宽度≤7mm， 1A2，3mm≤浸润≤5mm，宽度≤7mm， 1B1，癌灶≤4厘米 1B2，癌灶＞4厘米 2A，肿瘤侵犯阴道上2/3，无宫旁浸润。

宫颈癌鳞癌最常见

宫颈癌 最常见 中分化鳞癌 子宫内膜癌 最常见 内膜样腺癌 子宫肌瘤 最常见 玻璃样变

宫颈癌始发于宫颈移行带（组织学外口）

子宫肿瘤

子宫肌瘤在妊娠期间容易发生红色变

最常见:玻璃样变 妊娠期:红色变 绝经期:肉瘤

未生育是子宫内膜癌危险因素，多次生产是宫颈癌危险因素

可以这么理解: 多次生产，多次刺激宫颈，所以导致宫颈细胞变化次数过多，就易发生宫颈癌 不孕，子宫不停地受雌激素刺激进行工作，而子宫内膜癌跟雌激素是有关联的，就易发生子宫内膜癌

子宫内膜癌最常见的是内模样腺癌

只要是子宫内膜癌，无论是几期都要加双附件切除，但是子宫颈癌不切除附件，只淋巴结清扫

无症状的肌瘤病人一般不需要治疗，每3-6个月随访一次

鳞癌不会是子宫内膜癌的病理！

绝经后子宫内膜癌最常见的症状是阴道流血

附件肿瘤及原发性腹膜癌

一期卵巢，二期盆腔，三期腹腔，四期远处 而一期是局限于卵巢或输卵管，1a局限于单侧，1b局限于双侧，1c局限于卵巢或输卵管且:术中肿瘤破裂（1c1）,卵巢或输卵管表面有肿瘤（1c2）,腹腔积液有肿瘤（1c3）

AFP升高的卵巢肿瘤：卵黄囊瘤

蛋白（甲胎蛋白）找蛋黄（卵黄囊瘤）很好的记忆方法

CA125卵巢癌，内异症，浆液性、黏液性囊腺瘤 CA153乳腺癌 CA199胰腺癌，胆管癌 hCG绒癌 CEA胃肠癌判断预后，监测复发 AFP肝癌，卵黄囊瘤，内胚窦瘤，胎儿神经管畸形 PSA前列腺癌

生殖细胞→顺铂+博来霉素+依托泊苷 博士对性生活百依百顺

上皮细胞→紫杉醇+卡铂 上紫色菠菜

无性细胞瘤：术后放疗敏感，治疗首选手术 任何卵巢肿瘤都有首选手术治疗

1⃣️梅格斯综合征，Meigs syndrome：卵巢纤维瘤，伴发腹腔积液和胸腔积液。 2⃣️希恩综合征，Sheehan syndrome：产后大出血休克，导致垂体，尤其是腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下而出现一系列的症状。 3⃣️Turner综合征：又称先天性卵巢发育不良综合征，常伴有体格发育异常。 4⃣️类癌综合征：表现为喘息、皮肤潮红、水样腹泻、阵发性心动过速等，多见于SCLC和腺癌。 5⃣️美尼尔综合征：又称梅尼埃病(Meniere Disease)，一种特发性膜迷路积水的内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音神经性听力损失，耳鸣和耳胀。

上皮性肿瘤： 浆液性囊腺瘤 黏液性肿瘤 生殖细胞瘤： 畸胎瘤 无性细胞瘤 内胚窦瘤 性索间质肿瘤：（分泌雌激素） 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 Meigs纤维瘤

卵巢囊肿蒂扭转一经确诊直接手术

纤维瘤伴有胸腹水 梅格斯综合征

卵巢转移瘤最常见的部位：胃肠道

考点总结： 葡萄胎→落雪征，小囊状，蜂窝状不均质回声→首选B超确诊→治疗清宫术 ​绒癌→肺转移，棉絮状，棉球状→首选越hCG确诊→治疗化疗

1.绒癌：可继发于正常分娩，流产后，以及葡萄胎术后一年以上，无绒毛，无间质，无血管。易转移至肺部 2.侵袭性葡萄胎继发于葡萄胎清宫术后六个月内。易转移至肺 3.葡萄胎：无肺部表现

葡萄胎清宫后随访：一周一次直至连续三次阴性，随后一月一次共六个月

侵蚀性葡萄胎只会继发于葡萄胎！！！人流术后只可能是绒癌！！！看清楚题干！！！

葡萄胎，侵袭性葡萄胎，绒毛癌都可伴有卵巢黄素囊肿，无需手术治疗，一般在2-4个月内自动消除

生殖内分泌疾病

E2雌二醇 P孕激素 LH黄体生成素 FSH卵泡刺激素

无排卵性出血：P↓

基础体温：

闭经伴基础体温双相型，说明雌孕激素分泌正常，垂体和下丘脑正常，所以为子宫性闭经

人流术后闭经：子宫性闭经，Asherman综合征

闭经鉴别流程：

第①步:孕激素试验——鉴别I度闭经 第②步:雌激素试验——鉴别II度闭经or子宫性 第③步:FSH、LH测定——鉴别卵巢性 第④步:垂体兴奋试验——鉴别垂体or下丘脑

上级分泌激素 鉴别 下级目的器官

多囊卵巢综合征（PCOS）多在青春期发病，以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，表现为多毛、痤疮、月经异常、不孕等，常伴有胰岛素抵抗和肥胖

多囊不排卵，所以拼命想让排卵故黄体生成素多 而卵巢早衰没有卵泡，所以卵泡刺激素多

LH/FSH ≥ 2

绝经综合征：

子宫全切了，就单用雌激素就行了 子宫还有，就要加上孕激素，防癌

注意：绝经：强调FSH⬆️ 多囊卵巢：强调LH⬆️

绝经后雌激素水平降低，诱导下丘脑释放促性腺激素释放激素增加，刺激垂体释放FSH和LH增加，其中FSH升高（A对）较LH更显著

子宫内膜不规则脱落：残留分泌期内膜与新增生内膜混合共存

产后大出血造成垂体性闭经

FSH＜5U/L提示下丘脑或垂体性闭经，需进行GnRH刺激试验 FSH＞10U/L提示卵巢储备功能下降 FSH＞40U/L，E2＜10~20pg/ml提示卵巢功能衰竭、闭经

继发性不孕最常见的病因是：输卵管因素

子宫浆膜下肌瘤不会影响怀孕

人工流产综合征：面色苍白、心动过缓、胸闷→迷走神经兴奋→阿托品 吸宫不全：人流后仍阴道流血 子宫穿孔：无底感 Asherman综合征是常见的子宫性闭经，表现为人流后闭经，是由于宫腔黏连

宫内节育器（IUD）：通过导致子宫内膜损伤和慢性炎症来防止受孕。

口服避孕药初期有类早孕反应，而不是早孕反应