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执业冲刺笔记

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儿科

儿童体格生长计算公式

  • 体重
    • 3 ~ 12个月：(M + 9) / 2
    • 1 ~ 6岁：Y * 2 + 8
    • 7 ~ 12岁：(Y * 7 - 5) / 2
  • 身高
    • 2 ~ 6岁：Y * 7 + 75
    • 7 ~ 10岁：Y * 6 + 80
  • 血压
    • 收缩压：(Y * 2) + 80
    • 舒张压：收缩压的2/3
  • 乳牙数
    • 2岁以内：M - (4 ~ 6)（通常直接-4）
  • 骨化中心数计算年龄
    • 年龄 = 骨化中心数目 - 1

出生体重

体重等级
小于2斤超低出生体重儿
小于3斤极低出生体重儿
小于5斤低出生体重儿

智力发育障碍鉴别

  1. 甲减：懒低慢（懒得出来、懒得拉屎、智力低下，反应迟缓）
  2. 苯丙酮尿症：低白鼠抽（智力低下，皮肤毛发颜色变浅，鼠尿臭味）
  3. 唐氏儿：国际脸

小儿骨骼发育

颈椎的生理弯曲

弯曲方向形成时间对应动作
颈曲前3M抬头
胸曲后6M坐
腰曲前1Y走

361前后前

颅骨闭合时间

  • 前囟：2Y
  • 顶骨矢状缝：4M
  • 后囟：8W

前囟大小1~2cm，测量方法为对边中点距离

1岁头围46cm，体重10kg，身高75cm

儿童运动和语言发育

运动发育

二抬四握六会坐
七滚八爬周会走
一走二跳三会跑

二抬三才稳，六坐七才稳

精细动作：3玩4握7换8拍9捏

语言发育3阶段——发音、理解、表达

2个月——和谐的喉音

3咿呀，4咯咯

7 ~ 8个月——会叫“爸爸、妈妈”但无意识

9个月听懂“再见”

1岁半指认身体部位，说大小便，爬台阶

2岁短语喜跳勺，3岁歌谣会跑车

疫苗接种

出生乙肝卡介苗
二月脊灰炎症好
三四五月百白破
八月麻疹岁乙脑

疫苗复种

  • 一岁半：百白破
  • 四岁：脊灰

两字找两字，三字找三字

婴儿辅食

月龄辅食
1-3汁状，且要添加Vd和钙：水果汁、青菜汤、**鱼肝油**、**钙剂**
4-6泥状：**含铁的米粉**、稀粥、**蛋黄**、菜/果泥
7-9末状：如粥、菜末、蛋、鱼、**肝泥、肉末、芋头、豆腐、饼干、馒头/面包片、熟土豆**等
10-12碎状：粥、软饭、烂面条、**豆制品、碎菜碎肉、蛋鱼肉、水果、带馅食品**等

一年四季，汁泥末碎，半年之内不吃肉

原则：由少到多，由稀到稠，由细到粗，由一种到多种，由软到硬，主动参与

糖牛奶喂养量计算：体重 * 100；另给水分的量为糖牛奶量一半

干奶粉一日需要量：体重 * 20

小儿营养不良

皮下脂肪含量对应营养不良分度
0.4-0.8轻度
小于0.4中度
0重度

Va缺乏：腹泻、皮肤干燥、哭时泪少、球结膜可毕脱斑。

Vd缺乏一般在营养不良恢复期。

Vd缺乏

时期表显
早期闹、汗、秃（主要表现为神经系统症状）
3-6个月颅骨软化，乒乓球感，最早期的症状
7-8个月方颅
半岁（6个月以后）手腕、脚腕出现镯子一样的骨质膨大表现
一岁鸡胸、肋骨串珠、o型腿x型腿

小儿免疫系统

免疫细胞发育：T早B晚

足月新生儿B细胞量略高于成人，早产儿低于成人。

IgG类抗体可透过胎盘，新生儿也可自身合成，但速度较慢至10-12个月时体内IgG均为自身产生。

白细胞分类中，中性粒细胞与淋巴细胞比例大致相等的时间是出生后4-6天及4-6岁。

儿童肾小球肾炎

  • 一般发生在5-14岁
  • 镜下血尿发生率100%
  • 高血压发生率30%-80%
  • 水肿多为重度，非凹陷性水肿
  • 严重症状在1-2周内发生

其他肾病一般发生在5岁以内。

新生儿溶血

  • ABO：蓝光照疗法，如果胆红素超过342发生胆红素脑病则必须换血疗法——AB型血浆O型血细胞

  • Rh：必须换血疗法

    • Rh和母亲一致
    • ABO与患儿一致

生后48h血清总胆红素应小于204

感染与皮疹

风疹

  • 整体病情相对较轻
  • 发热1天后出疹
  • 皮疹消退后淋巴结肿大
  • 孕早期感染可导致胎儿畸形，即先天性风疹综合征，不可逆

手足口病

  • 重症手足口病原体为EV-71（肠道病毒71型）
  • 咽拭子确诊

幼儿急疹

  • 热退疹出
  • HSV-6（人类疱疹病毒6型）

猩红热

  • 链球菌导致
  • 青霉素治疗
  • 前驱症状：嗓子发炎、扁桃体炎
  • 全身潮红
  • 颗粒感、针尖状、鸡皮状、砂纸样皮疹

麻疹

  • 热盛疹出
  • 易合并肺炎、脑炎
  • 导致Va缺乏
  • 导致结核病恶化，PPD假阴性

川崎病

  • 皮肤粘膜淋巴结综合征
  • 累及中小动脉
  • 高烧不退、抗生素治疗无效
  • 手足硬性水肿
  • 眼睛炎症但非脓性
  • 颈部淋巴结肿大
  • 治疗
    • 阿司匹林 + 丙种球蛋白
    • 禁用糖皮质激素，因其会加重冠脉受损

传染性单核细胞增多症（传单）

  • EB病毒接触传播
  • 无特异性，症状类似感冒
  • 异型淋巴细胞升高（超过10%或绝对值大于1.0）
  • 对症处理

疱疹性咽峡炎

  • 柯萨奇病毒

咽结合膜热

  • 腺病毒感染

生理性相关

生理性体重下降

  • 出生后3-4天开始
  • 5-6天降到最低
  • 下降幅度不超过出生体重的10%
  • 生后10天恢复

生理性贫血

  • 生后2-3个月（生长太快导致血液稀释造成的贫血）

结核分枝杆菌感染

PDD试验两次结果硬结超过6mm为新近结核分枝杆菌感染

3岁以内孩子强阳性（硬结直径超过20mm、三个加号）诊断结核患儿

小儿哮喘

  • 急性：吸入沙丁胺醇
  • 慢性：吸入糖皮质激素
  • 危重：静脉泼尼松（不能超过60mg/d）

肾病综合征

一年内复发大于等于3次，或半年内大于等于2次为频复发

激素分型

  • 激素依赖型：反复停药复发
  • 激素敏感型：糖皮质激素用药4周尿蛋白转阴
  • 激素耐药型：4周不转阴

并发症

  1. 感染（呼吸道最容易）
  2. 电解质紊乱
  3. 静脉血栓

脱水治疗

  • 轻度：90-120/kg
  • 中度：120-150/kg
  • 重度：150-180/kg

其他

可能用药物治愈的先天性心脏病是动脉导管未闭，越是早产儿效果越好，药物用吲哚美辛。

非典型苯丙酮尿症，鉴别/治疗——选喋呤

28天以内才叫新生儿

妇产科学

解剖

女性内外生殖器官血液供应的主要来源：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉

外阴

阴阜有丰富的皮下脂肪，作用为保护

大阴唇富含神经末梢，有腺体所以平常湿润，位置在两股内侧，内外都是皮肤皱襞，最容易受到外伤，血管丰富，故易血肿

阴蒂由海绵体构成，分为头、体、脚，阴道口的肌肉球海绵体肌为体的组成

小阴唇为大阴唇内侧的皮肤皱襞，不是黏膜！！神经末梢更加丰富

阴道前庭为两侧小阴唇内侧的菱形区域，有三个开口——尿道口、阴道口和前庭大腺

阴道粘膜上皮为复层鳞状上皮，宫颈粘膜上皮为单层柱状上皮

子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉都从髂内动脉分支而来

会阴及外生殖器的淋巴直接汇入腹股沟浅淋巴结

子宫

子宫韧带：

  • 子宫主韧带：横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间，又叫子宫颈横韧带，从底部拖住子宫，防止其下垂
  • 子宫圆韧带：起于子宫角，终于大阴唇，保持子宫前倾
  • 子宫阔韧带：不是肌纤维，是结缔组织，固定子宫不向两侧倾倒
  • 骶子宫韧带：维持子宫前倾

霍琨老师：

我们将盆腔想象为没有封底、底端仅铺有一木板的铁桶，将子宫与固定装置想象为桶内坐着的小人。

其身体前倾，屈腿坐于木板上，并将脸埋于两膝之间，双脚踩在桶壁底部的开口上，两臂张开扒住桶壁上缘，腰部系了两条固定在后桶壁上的安全绳，小人的腰因此被拉向后壁，上身呈前屈位。

最后，用一块宽大的布料以小人双臂所在长轴为中心，完全遮盖住小人。这样，小人就安全而稳固地坐在了桶内。

我们可以将此与解剖结构一一对应：

木板对应了承托子宫颈、防止其下沉的子宫主韧带，小人的双腿对应了维持前倾的子宫圆韧带，腰部两条安全绳对应了维持子宫前屈的骶子宫韧带，而覆盖于小人周身、从双臂开始自然垂落的布料对应了子宫阔韧带，前部的布料称阔韧带前叶，后部的布料称阔韧带后叶。

子宫各部是不对称的球形

子宫内膜分为3层：

  • 功能层，受卵巢性激素影响，发生周期性变化而脱落
    • 致密层
    • 海绵层
  • 不受卵巢性激素影响，不发生周期性变化
    • 基底层

子宫峡部是子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分，非孕时长约1cm，妊娠后逐渐伸展变长，临产后伸展至7~10cm，成为产道的一部分。

子宫动静脉走行在子宫阔韧带中， 卵巢动静脉走行在**卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）**中。

子宫切除术：只切卵巢固有韧带，不切卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）， 子宫及附件切：切卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带），无需切卵巢固有韧带。

子宫全切不漏斗，子宫附件不固有，次全切不切主

切除子宫韧带时，卵巢固有韧带和子宫圆韧带不损伤输尿管（带“口”的不损伤）， 最容易损伤输尿管的是子宫主韧带

血管：

  • 子宫动静脉在阔韧带基底部，宫颈旁2cm的地方，主韧带之上穿过
  • 输尿管在该位置与子宫动脉有交叉，上为子宫动脉，下为输尿管（桥下流水）
  • 子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉都从髂内动脉分支而来
  • 子宫动脉为髂内动脉前干的分支

卵巢

卵巢像一个鸡蛋，外壳是生发上皮，膜是白膜，蛋白是皮质，蛋黄是髓质，卵巢无腹膜覆盖。

卵巢固有韧带，又叫骨盆漏斗韧带，只有连结作用

骨盆漏斗韧带走行的是卵巢动静脉，不是子宫动静脉

卵巢动脉来源于腹主动脉

右侧卵巢静脉汇入下腔静脉，左侧卵巢静脉汇入左肾静脉——右腔左肾

骨盆

平面测量部位数值
骨盆入口平面髂嵴间径骨盆入口前后径，11cm
中骨盆平面坐骨棘间径中骨盆的横径，10cm
骨盆出口平面坐骨结节间径、出口后矢状径骨盆出口的横径，9cm

骨盆入口平面：骶耻外径、对角径 中骨盆平面：坐骨棘间径、坐骨切迹 骨盆出口平面：坐骨结节间径、后矢状径

与中骨盆狭窄无关的是：骶尾关节活动度

具有支持作用的骨盆底肌肉是肛提肌。

骶耻外径有助于判断骨盆狭窄

生理

排卵后7~8天黄体体积和功能达到高峰， 若卵子未受精，黄体在排卵后9~10日开始退化， 组织纤维化成为白体，14日完全结束。

无周期性变化的组织：

  1. 卵巢生发上皮：虽然每次排卵都会被顶破，但不会恢复！（像一个莲蓬）
  2. 卵巢髓质
  3. 子宫内膜基底层

青春期

  • 青春期最早的表现是乳房发育
  • 青春期的标志是月经初潮
  • 乳房发育在月经初潮前两年到两年半
  • 卵巢体积增大，表面凹凸不平
  • 性腺轴（下丘脑-垂体-卵巢）功能发育不健全，导致功能性月经紊乱，即不规律，可能为无排卵月经

月经来潮的原因是：血中雌激素、孕激素水平都降低（撤退出血）

月经

月经周期：

  • 第1天——月经周期开始
  • 第5天——增殖早期开始
  • 第8天——增殖中期开始
  • 第11天——增殖晚期开始
  • 第15天——分泌早期开始：形成糖原小泡，间质水肿
  • 第20天——分泌中期开始：顶浆分泌，间质疏松肿大，高度水肿
  • 第24天——分泌晚期开始：有糖原分泌/溢出，间质疏松水肿/肿大

整体开始时间记为手机号 158-1115-2024

月经周期长短取决于增生期长短，因为分泌期是比较固定的14天。

激素

  • 胆固醇合成的类固醇激素
    • 孕激素
    • 雄激素
    • 雌激素
  • 糖蛋白激素
    • 腺垂体的促性腺激素细胞
      • FSH
      • LH
    • 合体滋养层细胞分泌
      • hCG

合成途径：孕激素 -> 雄激素 -> 雌激素

导致排卵最直接的原因是：LH（黄体生成素）最高峰

催乳素促进乳汁合成， 催产素促进乳汁排出， 卵泡刺激素促进卵泡成熟， 黄体生成素促进排卵。

直接调控卵巢的周期性变化，是促卵泡刺激细胞和黄体生成素的共同作用。

卵巢及子宫内膜周期性变化和激素水平关系示意图

激素水平曲线

雌激素

  1. 促进外生殖器和第二性征的发育
  2. 促进子宫发育
  3. 促进输卵管发育及上皮的分泌
  4. 使阴道上皮细胞增生和角化，粘膜变厚，并增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境
  5. 使子宫内膜腺体和间质增生、修复
  6. 通过对下丘脑和垂体的正反馈调节，控制促性腺激素的分泌
  7. 促进骨中钙的沉积，加快骨的成熟和骨骺愈合
  8. 促进肝脏HDL的合成，抑制LDL的合成，降低循环中胆固醇水平

雌激素在肝脏代谢，所以肝硬化的蜘蛛痣为雌激素不能被灭活造成。

雌激素E2活性大于E3，但评价胎盘功能一般用E3。

E1老妇，E2少妇，E3孕妇

雌激素有排卵前和排卵后两个高峰，前者来源于卵泡壁细胞，后者来源于黄体， 孕激素仅有排卵后一个高峰，来源于黄体， 卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）都有促进卵泡发育的功能，所以都仅有排卵前一个峰。

雌激素的正反馈：垂体释放FSH（促卵泡生成素） -> 促进卵泡发育 -> 卵泡膜细胞释放雌激素 -> 促进垂体释放FSH

雌激素 vs. 孕激素

靶器官/部位雌激素孕激素
子宫1. 提高子宫平滑肌对缩宫素的敏感性
2. 对子宫内膜有增生作用
3. 促进宫颈黏液分次增多，性状变稀薄		1. 降低子宫对缩宫素的敏感性
2. 使增生期的子宫内膜进入到分泌期
3. 抑制宫颈黏液分泌，性状变粘稠
输卵管加强输卵管节律性收缩抑制输卵管的收缩
阴道促使阴道上皮增生和角化促使阴道上皮脱落
乳腺使乳腺管增生，乳晕、乳头着色使乳腺腺泡发育
水和钠促进水钠潴留促进水钠排泄
其他协同促卵泡刺激素促进卵泡发育，使宫颈口松弛扩张使子宫肌肉松弛，使排卵后基础体温升高0.3~0.5°C
来源排卵前：卵泡膜细胞和颗粒细胞
排卵后至孕10周：黄体细胞
孕10周后：胎儿-胎盘单位（主要分泌E3）		排卵前：颗粒细胞
排卵后至孕10周：黄体细胞
孕10周后：胎盘合体滋养细胞

要10周，胎盘才接管黄体，才会开始分泌E3， 至妊娠末期，E3值为非孕妇女的1000倍，E2及E1值为非孕妇女的100倍。

雌激素造成的改变是为了受精，孕激素造成的改变是为了保胎和生产。

凡是积极向上的、促进的、增多的、蠕动的都是雌激素，反之为孕激素

一切增生都为雌，一切分泌都为孕。

雌激素和孕激素有分工、合作、拮抗的生理作用。

关系部位雌激素孕激素补充
合作乳腺腺管腺泡促进增生——雌管孕泡
子宫内膜增生分泌无
拮抗阴道上皮增生、角化皱缩、卷曲无
宫颈口松弛，黏液稀薄，羊齿样结晶闭合，黏液粘稠，椭圆体结晶无
输卵管增加蠕动减少蠕动无

3个激素对乳腺的影响：

  • 雌激素促进乳腺腺管发育
  • 孕激素促进乳腺腺泡发育
  • 催乳素促进乳腺腺泡分泌

宫颈黏液中的蛋白质、糖和某些电解质相结合， 于涂片干燥后出现结晶，雌激素促进羊齿状结晶形成， 孕激素抑制其形成，黏液分泌量逐渐减少， 使质地黏稠而浑浊，涂片检查时结晶逐渐模糊， 至月经周期第22日左右完全消失， 代之以排列成行的椭圆体，孕激素 -> 椭圆体。

妊娠

妊娠全过程约280天，即40周。

受孕周数 = 受精周数 = 妊娠周数 - 2周

成熟卵子受精是妊娠的开始！！

受精多在排卵后的数小时内发生，一般不超过24小时，结合部位在输卵管壶腹部。

受精成功第6~7天着床

黑加征：停经6~8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫体与宫颈似不相连，称黑加征，是妊娠早期最特异的症状。

早孕反应：6周开始，12周后消失

妊娠8周子宫增大到非孕时的2倍，12周到非孕时的3倍

受精后，前8周称为胚胎，第9周起称为胎儿。

孕妇在妊娠8~10周时血清hCG浓度达到高峰。

12周出现不规律宫缩。

围生期：从妊娠满28周至产后1周。

妊娠晚期子宫容量约为5000ml。

妊娠晚期子宫轻度右旋，与乙状结肠在左有关。

妊娠晚期无乳汁分泌现象，是因为大量的雌、孕激素抑制了乳汁的生成。

初乳是妊娠末期，尤其在接近分娩期，挤压乳房时出现的少量淡黄色稀薄液体。

孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度水肿，但休息后可消退。若未能应考虑合并妊高症、肾脏疾病等。

孕妇需要蛋白质最高的时期是孕晚期：孕早期基础代谢率稍下降，于孕中期逐渐增高，至孕晚期可增高15~20%，相应的蛋白质需要量在孕中期（4~6个月）每日增加15g，孕晚期（7~9个月）是需要蛋白质的最高时期，每日增加25g（胎儿越大，需求越多）

胎膜功能：母体与羊水的交换、缓冲作用、防止压迫和撞击的作用。

胎儿肺泡表面活性物质18~20周开始产生，28周出现在羊水里，35~36周迅速增高至成熟水平。 所以28周是早产儿的分界标志。

早期妊娠的确诊依据是B型超声检查：5囊6芽8胎心——5周妊娠囊，6周胎芽，8周原始心管搏动

妊娠最早的症状：停经

胎心音110~160次/分，子宫杂音和母体心率一致，脐带杂音和胎心音一致。

各系统变化

  • 生殖系统
    • 阴道皱襞增多，伸展性增加
    • 卵巢排卵、新卵泡发育均停止
    • 子宫各部增长速度：宫底增长最快，宫颈最少
    • 12周，子宫峡部逐渐变软、伸长、变薄，扩展为宫腔的一部分，临产后伸展至7~10cm，成为软产道的一部分，称为子宫下段，是产科手术学的重要解剖结构，也是剖宫产最佳切口。——注：并不是在妊娠晚期才开始变软延长！！
    • 宫颈管黏液增多，形成黏稠黏液栓
  • 循环系统
    • 心脏叩诊浊音界增大，心脏向左前上方移位，心尖搏动左移1~2cm
    • 闻及收缩期柔和吹风样杂音——因回心血量增加导致的相对二尖瓣闭合不全
    • 心率增快而有心悸，于妊娠晚期休息时每分钟增加10~15次
    • 收缩压变化不大，舒张压减小，脉压增大
    • 心容量至妊娠末期约增加10%
    • 左侧卧位心排量增加约30%，至妊娠32~34周达到最大
    • 血容量增加40～45%
    • 妊娠晚期仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少、心排出量减少使血压下降，称仰卧位低血压综合征
  • 内分泌系统：二高一少一不变
    • PRL、皮质醇升高
    • 促性腺激素减少
    • 游离甲状腺激素不变

羊水

来源：

  • 早期：母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液
  • 中期：胎尿
  • 晚期：胎尿和肺泡液（胎肺分泌物）

体积变化（mL）：

  • 8周：5~10
  • 10周：30
  • 20周：400
  • 38周：1000（最多）
  • 40周：800（足月）
  • 42周：300（过期）

胎儿吞咽可以使羊水量趋于平衡。

妊娠周数的宫底位置

周数位置
12周末耻骨联合上2~3横指
16周末脐耻之间
20周末脐下1横指
22周末平脐
24周末脐上1横指
28周末脐上3横指
32周末脐与剑突之间
36周末剑突下2横指
40周末脐与剑突之间或略高

最低最高（月份）两中间，剩下全与脐相关：

最低3，最高9，两中间4、8，剩下5、6、7

孕妇用药

  1. 孕妇禁用左氧氟沙星
  2. 3-8周最易致畸
  3. 12周内用药要谨慎
  4. 能用一种不要联合，能小剂量不大剂量
  5. 及时减量停药
  6. 必须用药需先终止妊娠再用药

孕期吸烟的影响

  • 自然流产率增加
  • 胎儿死亡率增加
  • 低体重儿
  • 胎儿畸形
  • 但与新生儿死亡无关

妊娠全过程汇总

妊娠周数（末次月经起算）生理变化
2周受精卵结合于输卵管壶腹部，此时雌、孕激素来源于黄体细胞
3周受精卵着床
5周超声观察到妊娠囊
6周在此之前可使用尿妊娠试验，早孕反应出现，超声能够观察到胎芽，6~8周出现黑加征
8周羊水量5~10ml，子宫增大到非孕时的2倍，早孕反应消失，超声能够观察到心管搏动，8~10周血清hCG达到高峰
10周羊水量30ml，此时胎盘替代黄体功能，雌激素来源于胎盘单位，孕激素来源于胎盘合体滋养层细胞
12周子宫增大到非孕时的3倍，子宫峡部逐渐变软伸展扩展为宫腔的一部分，出现不规律宫缩
16周16~20周可自觉胎动
18周18~20周胎儿肺泡表面活性物质开始产生
20周羊水量400ml，可听诊胎心，触及胎体
24周可区分头背臀
28周胎儿肺泡表面活性物质出现在羊水里，此时为早产儿的分界线，我国采用的围生期规定为从妊娠满28周至产后1周
32周32~34周左侧卧位心排量达到顶峰约30%
35周35~36周羊水中的肺泡表面活性物质迅速增高至成熟水平
38周羊水量1000ml（最多）
40周羊水量800ml（足月）
42周羊水量300ml（过期）

胎盘与胎儿

脐带表面有羊膜覆盖呈灰白色，内有两条脐动脉，共同环绕一条脐静脉。

胎盘由属于胎儿部分的羊膜、叶状绒毛膜以及属于母体部分的底褪膜组成。

底褪膜的作用是构成胎盘母体面，胎盘的功能是排泄胎儿代谢产物、合成激素和酶、产生孕激素。

叶状绒毛膜分两层，内层为细胞滋养层细胞，外层为合体滋养层细胞。

合体滋养细胞产生：hCG、hPL、孕激素、缩宫素酶 胎儿-胎盘单位产生：雌激素

先兆子宫破裂：因头位不正，软产道过度拉长导致的难产，下腹部出现环形凹陷称为病理缩复环，同时可能伴有血尿。

前置胎盘：胎盘着床于子宫下段，随着孕晚期（28周）宫颈拉长，胎盘不会被拉长，导致血管破裂，表现为无诱因无痛性出血，首选剖宫产。

胎盘功能：

  1. 供给营养
  2. 排泄废物
  3. IgG透过胎盘形成免疫
  4. 内分泌功能
  5. 物质交换
    • 易化扩散：葡萄糖，胎儿代谢主要能源
    • 主动转运：钙镁磷铁，氨基酸
    • 简单扩散：钾钠镁，脂溶性维生素

胎心音听诊：

  • 头先露时多在脐下
  • 臀先露时多在脐上
  • 肩先露时多在脐周

胎头触诊：

胎头圆而硬，有浮球感；
胎背宽而平坦；
胎臀宽而软，形状不规则；
胎儿肢体小且有不规则活动；
24周后可区分胎头胎背。

胎儿生产名词

  • 胎姿势——胎儿在子宫内的姿势
  • 胎产式——胎体纵轴与母体纵轴的关系
  • 胎先露——最先进入骨盆入口的胎儿部分
  • 胎方位——胎先露的指示点与母体骨盆的关系
  • 骨盆轴——连接骨盆各平面中点的假想曲线

胎儿营养物质交换方式

物质交换方式
钠钾镁、脂溶性维生素、游离脂肪酸、水、氧气及二氧化碳简单扩散
葡萄糖异化扩散，胎儿代谢的主要能源
氨基酸、钙磷铁碘主动转运

分娩

分娩减速：

  1. 早期减速：胎头受压
  2. 变异减速：脐带受压
  3. 晚期减速：有宫缩选缺氧，否则选胎盘功能减退

早压晚缺变异脐

与宫缩有关且同时发生就是早期减速，胎头受压； 无关，就是变异减速，脐带受压 有关但是晚于宫缩，就是晚期减速，胎儿窘迫，缺氧

第二产程心脏负担最重

产后宫体肌纤维缩复：

  • 产后1天——平脐
  • 产后1周——孕3月大小（耻骨联合）
  • 产后10天——盆腔内
  • 产后6周——非孕大小

一日平脐周耻三，十日入盆六周还

产后出血：

  1. 子宫收缩乏力（最主要最常见）
  2. 胎盘娩出后子宫柔软轮廓不清：宫缩乏力
  3. 软产道裂伤：胎儿娩出后持续鲜红血液，处理为娩出胎儿以后逐层缝合
  4. 几分钟后出血：胎盘部分剥离，处理为手动剥脱
  5. 凝血功能障碍：持续不止、不凝，应输血

过期妊娠一定要核对停经史

羊水深度＜3厘米 胎盘功能减退——OCT试验 羊水深度＜2厘米 胎儿窘迫——剖宫产

①妊娠期血压＞140/90→妊高症→(降压处理)

②妊娠期血压＞140/90+尿蛋白(+)+无抽搐→子痫前期

③妊娠期血压＞160/110 or 尿蛋白(+++)/ ＞5g/24h+无抽搐→重度子痫前期

有呕吐→甘露醇 无呕吐→硫酸镁预防

④妊娠期血压＞140/90+蛋白尿+抽搐→子痫→(静点硫酸镁)

流产最常见原因：

早产-生殖道感染 早期流产-染色体异常 晚流-子宫解剖异常

流产类型：

宫口开，子宫小于孕周，阴道淋漓出血。不全流产。(易感染、失血性休克)——清宫术 宫口开，子宫等于孕周。难免流产。 宫口闭，子宫等于孕周，B超提示胎儿存活。先兆流产(保守治疗) 宫口闭，子宫正常大小。完全流产(不用处理) 宫口闭，子宫小于孕周，无不适。稽留流产(易DIC，尽早手术)

清宫术后仍流血不止应测hcg看有没有残留组织。

流产合并感染：有效控制感染同时，行宫内感染组织钳夹术（宫腔镜下而非产钳）

怀疑异位妊娠，未破首选B超，已破首选穿刺。

做题题眼： 血压≥160/110mmHg 🍁无抽搐：重度子痫前期 🍁有抽搐：子痫 治疗：硫酸镁，甘露醇，剖宫产。

子痫前期➡️140/90 重度子痫前期➡️160/110，尿蛋白>5 子痫➡️抽搐

禁用硝普钠！可引起胎儿氰化物中毒

妊娠期高血压的原因是总外周阻力增加

孕周＜35周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应给予糖皮质激素 本例孕38周，无需促胎肺成熟

子痫前期使用硫酸镁必备条件包括： ①膝腱反射存在； ②呼吸≥16次/分； ③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h； ④备有10%葡萄糖酸钙。 镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5～10分钟）10%葡萄糖酸钙10ml。

以下情况立刻终止妊娠：

1.频繁晚期减速或者重度变异减速 2.胎动＜10 次/2 小时或者减少 50% 以上 4. 重度羊水污染(深绿色羊水) 5.胎儿头皮血 PH＜7.2，Pa ＜10mmhg 6.羊水深度小于2cm

妊娠期糖尿病、妊娠期合并慢性高血压 终止妊娠最佳时间38～39w

妊娠期高血压：先有妊娠再有高血压 妊娠合并慢性高血压：先有高血压再有妊娠 糖尿病合并妊娠：先有糖尿病再有妊娠 妊娠期糖尿病：先有妊娠再有糖尿病

妊娠期高血压：妊娠20周后出现高血压，无蛋白尿 妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前出现高血压，妊娠期无明显加重 子痫前期：妊娠20周后出现高血压，伴蛋白尿 重度子痫前期：收缩压大于等于160或舒张压大于等于110 慢性高血压并发子痫前期：先没有蛋白尿后有蛋白尿 子痫：子痫前期基础上伴抽搐

孕妇禁用ACEI和ARB

黄疸+尿胆红素（-）---妊娠急性脂肪肝 黄疸+尿胆红素（+）---重型肝炎

产检：有并发症的32周每周产检一次 无并发症的36周每周产检一次

正常产妇：👑20-36w👑每4周一次 37w后每周一次 合并心脏病：20w前每2周一次 20w后，尤其👑32w后每周一次

胰岛素促进蛋白和脂肪合成，抑制脂肪分解

双顶径＞10cm才考虑巨大儿

首先这道题考的是室间隔缺损程度： 轻度室间隔缺损:＜0.5cm 中度室间隔缺损:0.5-1cm 重度室间隔缺损:＞1cm 其次考处理： 小于7w，药物 7-10w，负压吸引 10-14w，刮宫 16--27w，利凡诺引产 胎龄较大，剖宫

母体血糖高—>胎儿血糖高—>胎儿产生尿液多（高渗）—>羊水多

产程过程当中进食不规律，需要停用皮下胰岛素，改静脉滴注 剖宫产术日停用胰岛素

母亲乙肝病毒携带者，胎儿疫苗、抗体都要打。

TORCH：结合胆红素升高，肝功能异常

HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血（H）、肝酶升高（EL）和血小板减少（LP）为特征，属于子痫前期的特殊类型，起病急骤、病情凶险，母婴死亡率高。

孕妇梅毒青霉素，孕妇淋病头孢曲松

梅毒:首选青霉素 过敏用头孢曲松钠 淋病: 首选头孢曲松 妊娠期禁用氟喹诺酮 四环素 生殖道沙眼衣原体: 阿奇霉素红霉素 生殖器疱疹: 阿昔洛韦

梅毒：苍白螺旋体

沙眼衣原体：CT-DNA阳性，阴道脓性分泌物，Glemsa染色可见包涵体——沙眼衣原体感染——首选阿奇霉素

妊娠期阑尾炎手术：3个月前（妊娠早期）可取“麦氏切口"。14—27周（妊娠中期）手术切口偏高。

胎心正常频率110-160次/分 胎儿窘迫就看胎心最简单，小于110

S±n：即坐骨棘-胎先露位置，S代表骶骨。 数字代表胎先露最低点相对于坐骨棘水平的厘米数。

小于s➕3选剖宫产 S➕3选产钳 大于s➕3选抬头吸引

死胎在腹中停留过久易造成凝血功能障碍和DIC

死胎后引产用米索前列醇

双胎类型：

双绒毛膜+双羊膜：住在两个不同的房子里。 单绒毛膜+双羊膜：合租，同一个房子里，每人一个房间。 单绒毛膜+单羊膜：住在同一个房间

双胎输血综合征：多见于单绒毛膜双羊膜囊双胎，通过胎盘间的动－静脉吻合支，血液从动脉向 静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，另一个胎儿 成为受血儿，造成供血儿贫血、血容量减少，致使肾 灌注不足、羊水过少，甚至因营养不良而死亡；受血 儿血容量增多，可发生充血性心力衰竭、胎儿水肿、 羊水过多。

选择性胎儿生长受限：为单绒毛膜性双胎特有的严重并发症。

第二胎体位变化：第一胎分娩出后，宫内有压力骤降，为了减少对第二胎头部的压迫，所以臀先露可以减少对胎儿头部的压迫，降低胎儿窘迫的风险。

前置胎盘 ＜36周，情况尚且稳定，可行期待疗法；不稳定则剖宫产 ≥36周，行剖宫产（阴道试产只适用于边缘和低置胎盘，情况稳定无剖宫产指征，短时间内可以完成分娩） 胎盘早剥 一般情况下剖宫产 胎膜早破 ＜12小时80%可自然临产 ＞12小时药物引产

胎盘植入性疾病，简称“胎盘植入”，是胎盘组织不同程度的侵入子宫肌层的一组疾病的统称，包括：胎盘 粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入，与胎盘早期剥离 无关。

规律腹痛前阴道留液为胎膜早破，足月且在破膜2-12小时内，应积极引产——静滴缩宫素加强宫缩

血压升高➕蛋白尿🟰妊高症（胎盘早剥高危因素）+子宫持续收缩（硬）+疼痛+出血（出血量和休克不符）=胎盘早剥

子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫，即胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时。

席汉综合征：又称产后垂体功能减退症，由于孕妇在分娩时或产后发生大出血，造成垂体前叶急性缺血坏死，发生永久性功能减退。

孕妇遭受撞击可能造成胎盘早剥，应超声探查和给予镇静药物严密观察。

绒毛羊膜炎：热臭快，白细胞高——发热，阴道流出物臭味，心率增快

如果已经进入产程 血压高 可观察 如果还没进入产程，血压高，需使用降压药

28周孕妇羊水过少，羊水大部分是由胎儿尿液组成，考虑胎儿泌尿系统畸形，所以需要排除胎儿畸形

引导突然流液，摸到条索状→考虑脐带脱垂 宫口开全→阴道分娩 宫口未开全→剖宫产 产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，应用抑制子宫收缩的药物，以缓解或减轻脐带受压，严密监测胎心，同时尽快行剖宫产

子宫收缩力：分娩时最主要的产力

一、第一产程： 正式临产到宫口开全，即宫口开到10cm，一般初产妇需要10-12个小时，经产妇需要6-8小时。 二、第二产程： 为胎儿娩出期，即从宫口开全至胎儿娩出，一般需要1-2个小时。 三、第三产程： 胎盘娩出期，即从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5-15分钟，不超过30分钟。

第一产程:子宫收缩力 第二产程:子宫收缩力，腹肌和膈肌收缩力、肛提肌收缩力 第三产程:子宫收缩力，腹肌和膈肌收缩力、肛提肌收缩力 肛提肌收缩力：第二产程内旋转及仰伸

胎方位：

矢状缝是胎儿大囟门到小囟门之间的连线

骨盆入口左斜径是产妇的右上到左下

左斜径➡️枕右前，枕左后 右斜径➡️枕左前，枕右后

1️⃣先兆临产： ①见红（先兆临产标志） ②不规律宫缩 ③胎儿下降感 2️⃣临产 ①规律且渐强的宫缩（标志） ②进行性宫颈管消失，宫口扩张 ③胎先露下降

先兆早产：不规律宫缩伴宫颈管进行性缩短 早产临产：规律宫缩伴宫颈管进行性缩短＋宫口扩张≥2㎝ 先兆临产：无宫颈管缩短＋宫口扩张的不规律宫缩＋见红＋胎儿下降感

规律渐强的宫缩：临产的标志

宫缩乏力第二产程处理，不是什么胎儿窘迫 ＜S+3：剖宫产 S+3：产钳 ＞s+3：胎头吸引

只有到S+3以后才能依靠外界把小孩拽出来，S+3以内够不着，必须得剖宫产。超过S+3的话，胎方位不对，就手动转到正常胎方位，即左枕前，位置对了，S+3直接用产钳拉出来，如果小孩下降更多，可以用胎头吸引，这样对小孩损伤更小。

生产名词

  • 小于28周
    • 先兆流产：见红+腹痛+宫口未开+子宫大小符合孕周
    • 难免流产：见红+腹痛+宫口打开+子宫符合孕周
    • 不全流产：宫口打开+子宫小于孕周
  • 小于37周
    • 先兆早产：不规律宫缩
    • 早产临产：规律宫缩+宫颈管进行性缩短+宫口扩张大于2cm
  • 大于等于37周
    • 先兆临产：见红+足月+不规律宫缩+痛
    • 临产：规律宫缩

宫颈口开≥3cm但2-4h无宫颈扩张！应给予人工破膜和缩宫素静滴加强产力

（加深记忆用） 大门在前、小门在后 左L右R 前A、横T、后P 🚨判断胎儿什么体位就看小门朝向哪

胎儿窘迫=胎心率＜110 ＜s+3 剖宫产 =s+3 产钳助产 ＞s+3 胎头吸引

第一产程（开始标志→规律且逐渐加强的宫缩） 1、四大表现→规律且逐渐加强的宫缩+宫口开大+胎先露下降+胎膜破裂 2、宫口开大 初产妇先是宫颈管逐渐消失，然后宫口开大（分步进行，耗时长） 经产妇宫颈管松弛，宫颈管消失和宫口开大（几乎是同时进行的，耗时短） 潜伏期：宫口开大0到4-6cm的缓慢阶段，初产妇不超过20小时；经产妇不超过14小时 活跃期：宫口开大4-6cm到10cm的加速阶段，活跃期宫口开大速度应≥0.5cm/h

过程

  • 第一产程：宫口扩张期
    • 潜伏期（宫口扩张慢）
      • 初产妇小于20h,经产妇小于14h，否则为延长
      • 收缩力弱：宫缩小于2次/10min
    • 活跃期（宫口扩张快）
      • 宫口从3cm开到10cm
      • 延长：扩张速度小于0.5cm/h
      • 停滞：扩张时间大于4h——剖宫产
  • 第二产程：胎儿娩出期
    • 初产妇小于3h，经产妇小于2h，分娩镇痛+1h
    • 超过该时间为延长
    • 胎头下降初产妇小于1cm/h，经产妇小于2cm/h为延缓
    • 胎头下降停滞：胎头不降1h
  • 第三产程：胎盘娩出期
    • 一般5～15min，最长不超过半小时

1.不协调性宫缩乏力，哌替啶（禁用缩宫素） 2.协调性宫缩乏力，先看在哪个产程 第一产程 潜伏期：哌替啶 第一产程 活跃期（宫口开大≥3cm）：先人工破膜，然后缩宫素 第二产程 普通的宫缩乏力且＜s+3：缩宫素 第二产程 ≥s+3：产钳、胎头吸引 第二产程 有头盆不称、胎儿窘迫：剖宫产

胎位：枕横位、枕后位试着转成LOA、ROA 单臀先露直接顺产 肩先露 、足先露优先剖宫产

胎盘嵌顿：子宫不协调性收缩 胎盘滞留：胎儿娩出后超过30分钟未出 胎盘剥离不全：过早按压，牵拉脐带 胎盘植入：胎盘与宫壁界限不清 胎盘粘连：胎盘与宫壁界限清楚

协调性宫缩乏力：宫缩时子宫软 不协调性宫缩乏力（高张性）：持续性下腹痛 协调性宫缩过强：阵发性全腹痛 不协调性宫缩过强：持续性全腹痛

S＜0产程延长或停滞，骨盆入口平面狭窄 S≤+2产程延长或停滞，中骨盆平面狭窄 S≥+3产程延长或停滞，骨盆出口平面狭窄

“及时戒酒→棘10结9” 1.坐骨棘间径＜10.cm 2.坐骨结节间径＜9cm 3.坐骨结节间径+出口后矢状径＜15cm为骨盆出口狭窄 3者都选择剖宫产

只有枕左，枕右是正常的可以顺产 仅有枕后，枕横，单臀先露可以阴道试产（注意臀先露中只有单臀先露，不管完全还是不完全） 其他都剖剖剖！

产后大出血最常见的病因是宫缩乏力

先兆子宫破裂：腹部环形凹陷病理性缩复环，血尿，下腹拒按

羊水栓塞：破膜后产妇呛咳、烦躁、呼吸困难、休克发绀

产褥期

产褥期临床表现： 1、子宫 ～体温：产后24h内，略升高，不超过38℃。泌乳热，产后3-4天，37.8-39℃，乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房肿胀。 ～子宫复旧：产后1天平脐，产后10天入骨盆腔。 ～宫缩痛：产后1-2天，持续3-4天。 2、恶露
～血性恶露，持续3-4天，多量红细胞、坏死蜕膜及少量胎膜。 ～浆性恶露，10天，坏死蜕膜，细菌。 ～白色恶露，3周，大量白细胞，细菌。 3、褥汗：产后1周。 宫体肌纤维缩复： 产后1天——平脐 产后1周——孕3月大小(耻上3横指) 产后10天——盆腔内 产后6周——非孕大小

产褥感染，药敏结果未出之前用广谱抗生素头孢拉定， 禁止使用喹诺酮类

产后发热：＜ 24h，≤38℃ 泌乳热：产后3-4天，37.8～39℃ 急性乳腺炎：产后一周，＞38℃

侧切后排尿困难：热水熏洗，温水冲洗，无效肌注用新斯的明， 必要时留置尿管，禁止坐浴！

宫内残余组织夹除术不用产钳！！所有产钳夹除都是错误的

急性输卵管炎：宫颈举痛，附件区压痛

产褥感染出现休克选脓毒性休克

外阴及阴道炎症

滴虫性阴道炎：性传播为主，泡沫样白带 细菌性阴道炎：阴道菌群失衡为主，鱼腥臭味白带 外阴阴道假丝酵母菌病：内源性传染，凝乳样白带 萎缩性阴道炎：雌激素缺乏为主，年老绝经女性常见 淋病：性传播，脓性白带，可无症状，G-双球菌 梅毒：性传播，硬下疳(硬币样肿物)

萎缩性阴道炎→老年女性，阴道干涩，近期分泌物增多→雌激素+抗生素

维持阴道微环境、阴道免疫 屏障和T细胞免疫效应的激素是雌激素

阴道前后壁紧贴，大小阴唇自然合拢

滴虫阴道炎甲硝唑全身用药，避免冲洗

滴虫细菌甲硝唑，假丝酵母克霉唑。

沙眼衣原体感染—阴道脓性分泌物—Glemsa染色可见包涵体—首选阿奇霉素治疗。

子宫颈炎--子宫颈不光滑，子宫无压痛 子宫内膜炎--子宫压痛

人流刮宫病史——子宫内膜炎

盆腔炎首选头孢次选喹诺酮

继发痛经进行性加重 子宫腺肌病：子宫增大

子宫内膜异位症： 种植在卵巢：巧克力囊肿 种植在腹膜：蓝紫色结节

小结节先高效孕激素药物治疗，治疗无效手术

子宫内膜异位症治疗（无症状先观察，有囊肿就手术，无囊肿用药物） 1️⃣无囊肿患者：1、GnRh-啊亮丙瑞林（药物切除卵巢）2、达那唑-抑制FSH/LH 3、雌激素孕激素，假孕疗法 2️⃣有囊肿—手术：1、大于45岁，盆腔粘连——根治性手术 2、小于45岁+中重度——病灶+子宫+卵巢（保留一侧） 3️⃣药物治疗无效，年轻人要求生育——病灶切除术

子宫内膜异位：继发性痛经进行性加重，触及痛性包块或结节。 子宫腺肌病： 继发性痛经进行性加重，经期延长，子宫均匀增大。 子宫肌瘤： 不痛经，经期延长，子宫大。 子宫内膜癌：不痛经，绝经后阴道流血。

（子宫内膜腺体是子宫内膜的一个组成部分，属于子宫内膜当中的分泌腺。子宫内膜分为基底层和功能层。子宫腺肌症，也叫子宫腺肌病，以往称为“内在性内异症”，是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，并保持周期性增生、剥脱、出血等功能性改变，引起相应症状。子宫内膜基底层侵入肌层）

子宫脱垂

一度:子宫【未脱】出阴道口→子宫【托】 二度，三度:子宫脱出阴道口→手术（年轻曼氏Manchester，老人全切，年老体弱基础疾病控制不佳阴道封堵）

Manchester：【主】韧带缩短+【部分切】除+前后壁【修补】

I度轻：没到门口 I度重：刚到门口 II度轻：宫颈刚出门 II度重：宫颈，部分宫体出门 Ⅲ度：宫颈，宫体都出门了

在分娩以后,于膀胱内或在膀胱镜下插入输尿管导管，4周至3个月有愈合可能，不需要立即行修补术

压力性：绝经后妇女 充盈性：前列腺增生 急迫性：急性膀胱炎 真性：外伤，手术

宫颈肿瘤

鳞状上皮内病变级别：

低级别。Ⅰ级，异型细胞局限于上皮的下1/3； 高级别。Ⅱ级，异型细胞累及上皮层的下1/3至2/3； 高级别。Ⅲ级，增生的异型细胞超过全层的2/3，包含原位癌

主要发病因素：HPV

宫颈癌诊断——“三阶梯”程序+一确诊

首选筛查——首选刮片细胞学检查

细胞学检查有不典型鳞状细胞（ASC-US）时→→再进行高危型HPV检测

刮片细胞学有ACS-US，且高危型HPV检测阳性，再行→→→阴道镜检查

确诊——活检→→ 子宫颈多点活检

宫颈癌：只考1b期，只考子宫广泛切除＋盆腔淋巴清扫

根据自己的理解更改前面大神评论更好记忆 1A看毫米，1B看厘米
2A上阴道，2B累宫旁
3A下阴道，3B肾受伤
4A累胱肠，4B向远方

宫颈癌治疗方案： IA1→筋膜外 ⅠA2→改良广泛 ⅠB～ⅡA2→广泛 ⅡB及以上→放化疗（放疗为主）

宫颈鳞癌： 1A1，浸润≤3mm，宽度≤7mm， 1A2，3mm≤浸润≤5mm，宽度≤7mm， 1B1，癌灶≤4厘米 1B2，癌灶＞4厘米 2A，肿瘤侵犯阴道上2/3，无宫旁浸润。

宫颈癌鳞癌最常见

宫颈癌 最常见 中分化鳞癌 子宫内膜癌 最常见 内膜样腺癌 子宫肌瘤 最常见 玻璃样变

宫颈癌始发于宫颈移行带（组织学外口）

子宫肿瘤

子宫肌瘤在妊娠期间容易发生红色变

最常见:玻璃样变 妊娠期:红色变 绝经期:肉瘤

未生育是子宫内膜癌危险因素，多次生产是宫颈癌危险因素

可以这么理解: 多次生产，多次刺激宫颈，所以导致宫颈细胞变化次数过多，就易发生宫颈癌 不孕，子宫不停地受雌激素刺激进行工作，而子宫内膜癌跟雌激素是有关联的，就易发生子宫内膜癌

子宫内膜癌最常见的是内模样腺癌

只要是子宫内膜癌，无论是几期都要加双附件切除，但是子宫颈癌不切除附件，只淋巴结清扫

无症状的肌瘤病人一般不需要治疗，每3-6个月随访一次

鳞癌不会是子宫内膜癌的病理！

绝经后子宫内膜癌最常见的症状是阴道流血

附件肿瘤及原发性腹膜癌

一期卵巢，二期盆腔，三期腹腔，四期远处 而一期是局限于卵巢或输卵管，1a局限于单侧，1b局限于双侧，1c局限于卵巢或输卵管且:术中肿瘤破裂（1c1）,卵巢或输卵管表面有肿瘤（1c2）,腹腔积液有肿瘤（1c3）

AFP升高的卵巢肿瘤：卵黄囊瘤

蛋白（甲胎蛋白）找蛋黄（卵黄囊瘤）很好的记忆方法

CA125卵巢癌，内异症，浆液性、黏液性囊腺瘤 CA153乳腺癌 CA199胰腺癌，胆管癌 hCG绒癌 CEA胃肠癌判断预后，监测复发 AFP肝癌，卵黄囊瘤，内胚窦瘤，胎儿神经管畸形 PSA前列腺癌

生殖细胞→顺铂+博来霉素+依托泊苷 博士对性生活百依百顺

上皮细胞→紫杉醇+卡铂 上紫色菠菜

无性细胞瘤：术后放疗敏感，治疗首选手术 任何卵巢肿瘤都有首选手术治疗

1⃣️梅格斯综合征，Meigs syndrome：卵巢纤维瘤，伴发腹腔积液和胸腔积液。 2⃣️希恩综合征，Sheehan syndrome：产后大出血休克，导致垂体，尤其是腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下而出现一系列的症状。 3⃣️Turner综合征：又称先天性卵巢发育不良综合征，常伴有体格发育异常。 4⃣️类癌综合征：表现为喘息、皮肤潮红、水样腹泻、阵发性心动过速等，多见于SCLC和腺癌。 5⃣️美尼尔综合征：又称梅尼埃病(Meniere Disease)，一种特发性膜迷路积水的内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音神经性听力损失，耳鸣和耳胀。

上皮性肿瘤： 浆液性囊腺瘤 黏液性肿瘤 生殖细胞瘤： 畸胎瘤 无性细胞瘤 内胚窦瘤 性索间质肿瘤：（分泌雌激素） 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 Meigs纤维瘤

卵巢囊肿蒂扭转一经确诊直接手术

纤维瘤伴有胸腹水 梅格斯综合征

卵巢转移瘤最常见的部位：胃肠道

考点总结： 葡萄胎→落雪征，小囊状，蜂窝状不均质回声→首选B超确诊→治疗清宫术 ​绒癌→肺转移，棉絮状，棉球状→首选越hCG确诊→治疗化疗

1.绒癌：可继发于正常分娩，流产后，以及葡萄胎术后一年以上，无绒毛，无间质，无血管。易转移至肺部 2.侵袭性葡萄胎继发于葡萄胎清宫术后六个月内。易转移至肺 3.葡萄胎：无肺部表现

葡萄胎清宫后随访：一周一次直至连续三次阴性，随后一月一次共六个月

侵蚀性葡萄胎只会继发于葡萄胎！！！人流术后只可能是绒癌！！！看清楚题干！！！

葡萄胎，侵袭性葡萄胎，绒毛癌都可伴有卵巢黄素囊肿，无需手术治疗，一般在2-4个月内自动消除

生殖内分泌疾病

E2雌二醇 P孕激素 LH黄体生成素 FSH卵泡刺激素

无排卵性出血：P↓

基础体温：

身体状态高温相
正常12天左右
黄体功能不全小于10天
黄体萎缩不全（子宫内膜不规则脱落）大于14天，且呈缓坡下降
无排卵0天
考虑妊娠大于14天，且维持高水平
怀疑流产大于14天，维持在高水平突然下降，形成一个陡坡

闭经伴基础体温双相型，说明雌孕激素分泌正常，垂体和下丘脑正常，所以为子宫性闭经

人流术后闭经：子宫性闭经，Asherman综合征

闭经鉴别流程：

第①步:孕激素试验——鉴别I度闭经 第②步:雌激素试验——鉴别II度闭经or子宫性 第③步:FSH、LH测定——鉴别卵巢性 第④步:垂体兴奋试验——鉴别垂体or下丘脑

上级分泌激素 鉴别 下级目的器官

多囊卵巢综合征（PCOS）多在青春期发病，以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，表现为多毛、痤疮、月经异常、不孕等，常伴有胰岛素抵抗和肥胖

多囊不排卵，所以拼命想让排卵故黄体生成素多 而卵巢早衰没有卵泡，所以卵泡刺激素多

LH/FSH ≥ 2

绝经综合征：

子宫全切了，就单用雌激素就行了 子宫还有，就要加上孕激素，防癌

注意：绝经：强调FSH⬆️ 多囊卵巢：强调LH⬆️

绝经后雌激素水平降低，诱导下丘脑释放促性腺激素释放激素增加，刺激垂体释放FSH和LH增加，其中FSH升高（A对）较LH更显著

子宫内膜不规则脱落：残留分泌期内膜与新增生内膜混合共存

产后大出血造成垂体性闭经

FSH＜5U/L提示下丘脑或垂体性闭经，需进行GnRH刺激试验 FSH＞10U/L提示卵巢储备功能下降 FSH＞40U/L，E2＜10~20pg/ml提示卵巢功能衰竭、闭经

继发性不孕最常见的病因是：输卵管因素

子宫浆膜下肌瘤不会影响怀孕

人工流产综合征：面色苍白、心动过缓、胸闷→迷走神经兴奋→阿托品 吸宫不全：人流后仍阴道流血 子宫穿孔：无底感 Asherman综合征是常见的子宫性闭经，表现为人流后闭经，是由于宫腔黏连

宫内节育器（IUD）：通过导致子宫内膜损伤和慢性炎症来防止受孕。

口服避孕药初期有类早孕反应，而不是早孕反应

传染病学

传染病分类

  • 甲类：2h内上报
  • 乙类/丙类：24h内上报

伤寒

  1. 玫瑰疹，肝脾大，相对缓脉，持续高热，表情淡漠
  2. 肥达试验不能确诊，只是有助检查的试验
  3. 伤寒确诊实验早期是血培养，晚期选粪便培养
  4. 肥达试验O效价和H效价均增高有助于伤寒的诊断

霍乱

  1. 弯曲弧菌
  2. 夏天易感，粪口途径传播
  3. 多进食过海鲜
  4. 几小时内迅速脱水休克
  5. 典型特征：先拉后吐
  6. 明确诊断：粪动力实验和动力实验
  7. 无腹痛

夏季易感疾病一般为粪口途径传播和蚊虫叮咬传播，冬季一般为呼吸道传播

细菌性痢疾

  1. 夏季易感
  2. 稀水样便
  3. 黏液脓血便
  4. 喹诺酮类治疗

流行性出血热

  1. 全称肾综合征出血热
  2. 发病顺序：热、出血、肾综合征
  3. 汉坦病毒引起，老鼠传播
  4. 三红三痛，脏器损害

疟疾

  1. 氯喹杀灭红细胞内的疟原虫，主管发作期
  2. 伯喹杀灭肝细胞中休眠子
  3. 青蒿素用于恶行疟疾
  4. 乙胺嘧啶用于预防

流行性脑脊髓膜炎

  1. 冬季易感
  2. 分三期：上呼吸道感染期、败血症期（皮下瘀斑）、脑膜炎期（脑膜刺激征）

复发和再燃的区别

  1. 复发：没有完全恢复正常就再次发病
  2. 再燃：已稳定退热一段时间后临床表现再度出现，可见于伤寒、疟疾和细菌性痢疾等

肝炎

  1. 急性重型肝炎（急性肝衰竭或爆发性肝炎）：急性肝炎起病，2周内出现II度以上肝性脑病等表现+凝血酶原活动度PTA小于40%
  2. 亚急性重型肝炎（亚急性肝衰竭）：急性肝炎起病+2周后出现II度以上肝性脑病等表现+PTA大于40%

肝炎潜伏期

  • 甲肝平均4周
  • 乙肝平均3个月
  • 丙肝平均40天
  • 丁肝同乙肝
  • 戊肝平均6周

只有乙肝是DNA病毒，其余全部为RNA病毒

非重型丙肝用干扰素治疗

血吸虫

  1. 肝脾大
  2. 腹痛腹泻
  3. 野水游泳
  4. 嗜酸性粒升高
  5. 确诊粪便检查
  6. 使用吡喹酮治疗

药理学

药物消除动力学

特征一级动力学零级动力学
消除速率与当前浓度成正比(可变)恒定(与浓度无关)
数学表达式dC/dt=-k*CdC/dt=-k0
半衰期(t½)恒定不变(t½=0.693/k)随初始浓度增加而增加(t½=0.5*C₀/k₀)
药时曲线浓度-时间：指数衰减曲线浓度-时间：直线下降
对数浓度-时间：直线对数浓度-时间：曲线
清除率(CL)通常恒定(CL=k*Vd)随浓度升高而下降(CL=k₀/C)
剂量-浓度关系线性：剂量增加，稳态浓度成比例增加非线性：剂量小幅增加可致浓度大幅升高
饱和性未饱和（有富余消除能力）饱和（消除能力达上限）
代表药物绝大多数药物（如青霉素、地高辛、利多卡因）乙醇、高剂量苯妥英钠、高剂量阿司匹林等
临床管理相对容易预测，按半衰期调整给药间隔需密切监测血药浓度，剂量调整需格外谨慎

一级动力学半衰期不变，血药浓度从100到50和从70到35的时间是一样的；
零级动力学消除速率不变，从100到50和从70到20的时间是一样的。

内科学

呼吸系统

痰液分层

  • 肺脓肿3层
    1. 泡沫，
    2. 黏液，
    3. 坏死物
  • 支气管扩张4层
    1. 泡沫，
    2. 黏液，
    3. 脓液
    4. 坏死物

高危因素

  • 吸烟不是支扩高危因素
  • 喝酒不是冠心病的高危因素

支气管哮喘

本质为气道的慢性炎症

白细胞介素4介导的I型超敏反应

白四一枝花

支扩

发生咯血时首选垂体后叶素，无效时多叶栓塞一叶切——累计多个肺叶用动脉栓塞介入治疗

肺结核

治疗分2个月强化期和4个月巩固期，两期必须要包含异烟肼和利福平

利福平+异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺2个月，后4个月利福平+异烟肼

肺血栓栓塞

  1. 呼吸困难
  2. 卧床史
  3. 可有肺动脉高压表现

社区/医院获得性肺炎

医院获得性肺炎常见致病菌：铜绿假单胞菌

社区：肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌

肺炎区别

  • 小叶性肺炎：见于小儿和老人及体弱长期卧床者
  • 大叶性肺炎：见于中青年饮酒、淋雨、高强度工作后

肺炎支原体治疗

看患者年纪

  • 小孩：只能用大环内酯类
  • 成人：若大环内酯类无效直接升级喹诺酮，左氧氟沙星或莫西沙星

新指南还推荐多西环素

吸入性肺脓肿好发部位

  • 仰卧位：上叶后段，下叶背段
  • 坐位：下叶后基底段
  • 右侧卧位：右上叶前段或后段

肺脓肿空洞形成

  • 误吸-厌氧菌单个空洞
  • 血源性金葡菌-多个空洞

肺心病

慢性肺心病急性期首选抗生素治疗，心衰无纠正选利尿剂，还无效选洋地黄

长效beta2受体激动剂不能单独使用

肺癌手术方式

  • 中央型：一般袖状切除
  • 外周型：一般肺叶切除
  • 多个肺叶：一般全肺切

造影剂过敏

放射性核素：肺通气/血流灌注显像是PTE的诊断方法， 可用于肾功能不全和碘造影及过敏病人。

增强CT和肺动脉CTA均需造影剂

MRI对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。

X线只能疑诊肺栓塞，不能确诊。

氧浓度换算

氧浓度＝21 + 4 × 氧流量

如吸入氧1.5L/min则氧浓度为27%

循环系统

两侧心衰的区别

  • 肺循环淤血 → 左心衰 → 肺部湿啰音
  • 体循环淤血 → 右心衰 → 肝颈静脉回流征阳性

抗心律失常药物

  • 快速型
    • 电除颤
    • 药物治疗
      • I：钠通道阻滞剂
        • A：奎尼丁
        • B：利多卡因、美西律
        • C：普罗帕酮
      • II：beta受体阻滞剂
      • III：钾通道阻滞剂——胺碘酮
      • IV：钙通道阻滞剂——XX帕米（非二氢吡啶类）
  • 缓慢型
    • 起搏器
    • 药物治疗
      • 阿托品
      • 异丙肾

起搏和电除颤仅适用于血流动力学障碍：休克、晕厥

提心率

  • 阿托品——升心率
  • 多巴酚丁胺——升血压，不升心率
  • 多巴胺——升血压，升心率

两侧心衰处理方法

  • 左心衰：利尿-强心-扩血管
  • 右心衰：强心-利尿-扩血管

右心衰回心血量不足，不先利尿

强心药物选择

房颤＋心衰，首选洋地黄！！

心梗治疗

血压低就强心，血压高就扩血管，血压正常就利尿

急性心梗24小时内禁用洋地黄！ 24小时后出现心功能不全、心衰等可用洋地黄

洋地黄中毒

  1. 胃肠道反应（恶心、呕吐）
  2. 神经系统症状（视物模糊、黄绿视）
  3. 心脏毒性（室早二联律～常见、房颤伴房室传导阻滞～特征性）

跟洋地黄有关的是房室阻滞，而非室内阻滞

洋地黄中毒治疗首选苯妥英钠

治疗心动过速

  • 室上速：腺苷，无效用维拉帕米
  • 室速：利多卡因
  • 广谱心律失常：胺碘酮

普罗帕酮

  • 禁用有器质性病变的心脏病
  • 也会导致各种心律失常
  • 会加重心衰

普罗帕酮，能用的时候不选它，不能用的首选它

室速 vs. 室上速

心室夺获与室性融合波是诊断室性心动过速 的重要依据。

阵发性室上速可逆行p波或无明确p波。

心梗导致的心律失常

心率小于40直接诊断三度阻滞

  • 前壁心梗常见室早室速（室性心律失常）
  • 下壁心梗常见传导阻滞

高危因素

  • 吸烟不是支扩高危因素
  • 喝酒不是冠心病的高危因素

心绞痛鉴别与治疗

类型症状治疗
稳定型运动发作+休息缓解首选硝酸酯类
稳定型+高血压首选β受体阻滞剂
神经官能症运动后缓解
不稳定型静息/初发/恶化型尽早应用β受体阻滞剂
变异型心绞痛夜间多发+st一过性抬高首选钙通道阻滞剂（CCB），禁用β受体阻滞剂！

β受体阻滞剂可以延长舒张期，增加冠脉灌注，减缓/逆转心肌重构

双抗负荷剂量

阿司匹林+氯吡格雷（双抗）：

  • 一般心梗：300+300
  • PCI术：300+600

心肌梗死术后抗血小板药物使用时间

单抗终生，双抗一年。

心电导联-心肌梗死部位-阻塞冠脉

导联部位
V1-V3前间壁
V3-V5前壁
V5、V6前侧壁
V1-V6广泛前壁
Ⅰ、aVL侧壁
Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁

阻塞冠脉：

  • 前壁：前降支
  • 高侧壁：回旋支
  • 下壁、右心梗：右冠脉
  • 前壁+高侧壁：左主干

急性心梗死亡原因&并发症

  • 1天内：（心律失常）
  • 1周内：（心脏破裂）
  • 1-2周：（血栓脱落）
  • 数周～数月：（心肌梗死后综合症：发热胸痛心包炎）
  • 4周后ST段持续升高：（室壁瘤形成）
  • 4周后ST段升高：（再发心肌梗死）

一天律一周破，一到两周血栓落 数周数月发痛热，室壁再发四周后

  1. 乳头肌功能失调或断裂：多伴二尖瓣脱垂-二尖瓣闭合不全，可闻及持续收缩期杂音间断伴喀喇音 + 明显心衰 + 肺水肿
  2. 心脏破裂：1周内，左室游离壁
  3. 室壁瘤形成：4周，心电图ST段持续升高不降
  4. 心肌梗死后综合征：心梗后数周至数月内发生。坏死产物对周围组织的刺激出现发热，心包炎，胸膜炎，心包积液时胸骨左缘二三肋间搔抓样杂音
  5. 急性室间隔穿孔：胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音

改善心室重构金三角

  • ACEI
  • β受体阻滞剂
  • 螺内酯

预防心肌梗死，改善预后的药物

  1. 阿司匹林
  2. 氯吡格雷
  3. β受体阻滞剂
  4. 他汀类药物
  5. ACEI（xx普利）或ARB（x沙坦）

口诀：🚨 阿！他被绿了啊🚨

急性心梗标志物升高及恢复时间

肌红2h升高，肌钙3h，同工酶4h

红2钙3同4

恢复到正常：肌红1-2天，肌钙蛋白1-2周，同工酶3-4天

高血压分级

分类收缩压舒张压
正常血压<120<80
正常高值120～139和/或80～89
高血压≥140和/或≥90
1级高血压（轻度）140~159和/或90~99
2级高血压（中度）160~179和/或100~109
3级高血压（重度）≥180和/或≥110
单纯收缩期高血压≥140<90
单纯舒张期高血压<140≥90

当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。

高血压控制目标

  • 无相关并发症：140/90
  • 有相关并发症：130/80
  • 大于80岁：150/90
  • 尿蛋白＞1克/天：125/75

高血压用药

没有其他禁忌症的时候，青年人首选β受体阻滞剂， 老年人首选CCB。

ACEI起效慢，不适宜在发作期使用。

合并症用药：

合并症用药说明
糖尿病ACEI/ARB（ACEI对血糖不影响）
尿蛋白（+）ACEI/ARB（ACEI可以减少尿蛋白）
心室重塑ACEI/ARB（ACEI会改善心室重塑）
肌酐≥265/高钾＞5.5禁用ACEI
应用ACEI出现刺激性干咳改用ARB
高血钾呋塞米（排钾利尿剂，不良反应是低血钾）
低血钾螺内酯（保钾利尿剂）
心率快首选：β受体阻滞剂（β受体阻滞剂是减慢心率的）
心率慢禁用：β受体阻滞剂
支气管哮喘禁用：β受体阻滞剂（支哮治疗是β受体激动剂）
痛风禁用：噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）
老年单纯收缩期高血压首选：钙通道阻滞剂CCB病因：大动脉血管壁硬化

ACEI出现干咳，换ARB

禁忌：

  • 干咳不用卡托普利（ACEI）
  • 哮喘不用美托洛尔

血压测量相关

  • 上下肢血压不等 → 主动脉狭窄
  • 左右肢血压不等 → 主动脉夹层

上下狭，左右夹

眼部并发症

高血压眼底病变 → 一细二窄，三棉四肿

糖尿病视网膜改变 → 一瘤二硬出三絮，四出五增六失明

噻嗪副作用

  • 高糖
  • 高脂
  • 高尿酸
  • 低血钾

高血压药物联用方案

  • A：ACEI
  • B：β受体阻滞剂
  • C：CCB二氢吡啶类
  • D：噻嗪类利尿剂

降压药联用一线方案有AD、AC、BC和CD

B只能和C联用，其余都可以两两联用

二线可以有BD

acei禁忌症

  1. 高血钾
  2. 妊娠
  3. 双侧肾动脉狭窄
  4. 血肌酐Scr>265
  5. 神经血管性水肿

顽固性高血压

多见于广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人

顽固性高血压或难治性高血压是指：尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平”。

高血压相关名词

  • 恶性高血压：舒张压大于130，眼睛和肾有事
  • 急进性高血压：突然的血压升高
  • 高血压脑病：只有脑子有事
  • 高血压危象：靶器官损害

高心病

先向心性增厚（代偿），后离心性扩大（失代偿）

肾血管性高血压

多由肾动脉狭窄引起，主要表现为血压突然升高且较难控制， 一般无明显蛋白尿和肾功能异常。

扩心病三联征

  1. 充血心衰
  2. 附壁血栓
  3. 心律失常（尤其是束支传导阻滞多见）

洋地黄绝对适用证

心衰伴房颤！！

正性肌力，负性心率

心肌病病因

  • 肥厚——遗传
  • 扩张——混合
  • 病毒——获得

肥厚型心肌病

  • 听诊
    1. 胸骨左缘三四肋间可闻及收缩期喷射样杂音（提示流出道梗阻）
    2. 心尖部听诊区可闻及收缩期杂音（二尖瓣前叶移向室间隔导致二尖瓣关闭不全）
  • 超声心动图提示
    • 二尖瓣前叶在收缩期间前移（SAM）现象
    • 舒张期室间隔厚度达15mm
    • 室间隔厚度/后壁厚度≥1.3
  • 治疗
    • 宜用β受体阻滞剂改善症状+预后

心界向两侧扩大

优先考虑扩心病和心包积液

二狭

肺血管病变：看有无侧支循环建立

  • 早期：无—表现为肺毛细血管破裂—粉红色泡沫样痰
  • 晚期：有—表现为支气管静脉破裂—大咯血

右心功能：看有无一系列右心衰表现，无则尚佳

异常心音

  • 二闭 —— 吹风
  • 二脱 —— 喀喇
  • 乳头肌断裂 —— 海鸥样乐音
  • 主闭 —— 叹气
  • 主狭 —— 喷射

瓣膜病对应病因

  • 二尖瓣病变对应风湿热
  • 主闭对应感染性

如果没有感染，且年纪大选退行性

咯血来源

  • 支气管扩张症咯血：支气管动脉破裂
  • 风湿性二尖瓣狭窄大咯血：支气管静脉破裂出血
  • 痰中带血或血痰：与肺毛细血管破裂有关
  • 粉红色泡沫样痰：由毛细血管破裂所致

心有问题就是静脉，肺有问题就是动脉（不是肺动静脉，而是支气管动静脉） 痰相关找毛细血管

二狭和洋地黄

  • 单纯二狭禁用洋地黄
  • 二狭合并肺水肿禁用洋地黄
  • 二狭合并房颤可用洋地黄

主动脉关闭不全

  • 胸骨右缘第二肋间闻及高调递减型叹气样杂音
  • 股动脉可闻及Duroziez双重音（周围血管征）

大量心包积液特有的体征

奇脉

区分心包疾病

  • 缩窄性心包炎
    1. 负性心尖搏动
    2. 奇脉不常见
    3. 心包叩击音（最特异体征）：舒张期血流突然涌入舒张受限的心室引起心室振动
  • 心脏压塞
    1. Beck三联征：低血压，心音遥远，颈静脉怒张
    2. 心包积液征（Ewart征）：积液量大左肩胛骨下叩诊浊音及听诊支气管呼吸音（肺组织受压导致）
    3. Kussmaul征：吸气时颈静脉充盈更明显
  • 急性心包炎
    1. 胸骨左缘三四肋间可听到心包摩擦音
    2. ST段弓背向下抬高

缩窄性心包炎、心包积液都有奇脉

房颤

看发作时间，如果小于24h直接复律，大于24h华法林抗凝3周后转复

房颤+心衰

首选洋地黄！！！

亚急性 vs. 急性心内膜炎

  • 急性：体温＞39，数天内起病
  • 亚急性：体温＜39，数周内起病

感染性心内膜炎

瘀点、指和趾甲下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害

手术指征

  1. 积极内科治疗无效并发心衰/并有持续性脓毒血症
  2. 局限性感染灶不能控制
  3. 真菌性
  4. 反复再发栓塞大于或等于1次
  5. 赘生物大于10mm

心内膜炎累及瓣膜

  • 风湿性心内膜炎常累及的心瓣膜是二尖瓣
  • 急性感染性心内膜炎常累及主动脉瓣
  • 亚急性感染性心内膜炎常累及二尖瓣和主动脉瓣

拔牙可能诱发的感染

拔牙 → 预防性抗生素（阿莫西林） → 预防感染性心内膜炎

拔牙后感染 → 革兰阳性 → 草绿色链球菌、甲型溶血性链球菌

消化系统

胃食管反流病诊断

若胃镜没查到异常，就查食管pH

  • 食管有问题：反流性食管炎
  • 食管没有问题：非糜烂性反流病

发现病理变化：胃镜

判断病理生理改变：24h食管pH

胃炎

  • A型胃炎：主要累及胃体胃底，自身免疫性
  • B型胃炎：主要累及胃窦，感染性（幽门螺杆菌）

A型胃炎为自身免疫性胃炎，发病在胃体部，抗壁细胞抗体，巨幼贫。 胃体皱襞稀疏，黏膜血管透见

  • 急性胃炎：非甾体消炎药、一次性大量饮酒
  • 慢性胃炎：hp感染

慢性胃炎组织学变化主要包括

炎症 → 萎缩 → 化生 → 异型增生

  1. 【炎症】淋巴细胞，浆细胞等慢性炎症改变
  2. 【炎症的活动性】中性粒细胞浸润
  3. 【萎缩】腺体缺失，间质纤维化
  4. 【化生】胃粘膜上皮和腺体被杯状细胞和幽门腺细胞取代
  5. 【异型增生】上皮细胞增生和分化缺失

胃炎浸润细胞

  • 慢性胃炎非活动期：淋巴细胞，浆细胞
  • 慢性胃炎活动期：中性粒细胞
  • 急性胃炎：中性粒细胞

禁用糖皮质激素

  • 【消化】：1.穿孔 2.胰腺炎 3.克罗恩病导致的腹腔脓肿
  • 【泌尿】：4.急性肾小球肾炎
  • 【儿科】：5.新生儿缺血缺氧性脑病 6.川崎病（不单用）7.麻疹 8.水痘

Ps：川崎病丙球耐药时用糖皮质激素➕阿司匹林（因为激素会促进血栓形成，增加冠脉病变风险）

消化性溃疡

最常见并发症：出血

其部位：胃窦小弯侧

十二指肠溃疡：“前壁爱穿孔，后壁爱出血。”

根除Hp后复查

至少在根除后4周才能做呼气实验复查， 并且不能服用ppi或抗生素以免造成假阴性。

消化性溃疡并发症

消化性溃疡的所有并发症中除了癌变是胃溃疡多见以外， 其余的都是十二指肠溃疡更多见。

十二指肠球溃疡易致幽门梗阻

十二指肠球后溃疡不易幽门梗阻！

消化性溃疡病理

由外至内有4层：

  1. 少量炎性渗出物
  2. 坏死组织
  3. 肉芽组织层
  4. 陈旧瘢痕组织

溃疡导致的幽门梗阻

  • 幽门管溃疡和十二指肠球部溃疡均容易幽门梗阻。幽门管溃疡最易发生。
  • 幽门管溃疡:腹痛不规律。餐后很快发生疼痛。
  • 十二指肠球部溃疡:腹痛规律。
  • 十二指肠球后溃疡:指的是发生在十二指肠降部水平部的溃疡。容易出现梗阻性黄疸。（靠近大乳头）有放射痛。容易出血。对药物治疗反应稍差（因为位置在最靠后面药物不容易到达。）

胃肿瘤

判断肿瘤浸润深度用内镜超声

判断临床分期用PET-CT

炎性肠病

  • 克罗恩-无黏液脓血便-抗生素无效-回肠末端
  • 溃结-黏液脓血便-抗生素无效-直肠乙状结肠
  • 菌痢疾-黏液脓血便-抗生素有效
  • 肠易激-可有黏液绝无脓血-治疗用匹维溴铵

肠结核和克罗恩病最常见的并发症都是梗阻， 溃结的是中毒性巨结肠

左:肠易激综合征，溃疡性结肠炎
右:肠结核，克罗恩病

克罗恩病纵行溃疡，且溃疡周围鹅卵石样

肛周脓肿术后不能做肠镜！！！

治疗

  • 溃结
    • 腹泻 < 6 次轻中度 → 柳氮
    • 腹泻 > 6 次重度 → 糖皮质激素
  • 克罗恩
    • 腹泻 < 3次轻度 → 柳氮磺吡啶
    • 腹泻 > 4次中重度 → 糖皮质激素
    • 克罗恩合并肛瘘直接用利妥昔单抗

腹部揉面感

结核性腹膜炎，胸腹转移癌，血性腹水

实验室检查

  • LDH 代表炎症程度，＞500多提示恶性积液
  • ADA 存在于淋巴细胞内，故＞45多提示结核性

鉴别结核性腹膜炎与肠结核

鉴别肠结核结核性腹膜炎
症状腹痛腹泻、低热、回盲部或右下腹腹痛、低热、脐周痛、腹部揉面感、未提及回盲部
感染途径经口感染——肺结核吞咽含菌唾液或与之共进食腹腔病变直接蔓延
确诊首选结肠镜，其次X线钡餐首选腹腔镜，其次γ-干扰素释放实验

丢失体液导致的酸碱失衡

  • 肠液是碱性的，排出后，代酸
  • 胃液是酸的，呕出后，代碱

结肠癌

肿瘤只有到达粘膜下层才是癌， 否则是上皮内瘤变，也叫异型增生！！

功能性消化不良

  • 功能性消化不良：症状6个月，连续3个月
  • 慢支：持续3个月，连续2年以上

病毒性肝炎

筛查看抗体，确诊看核酸

除了乙肝是DNA，其他都是RNA

肝硬化表面能触及到结节直接穿刺确诊

肝硬化自发性腹膜炎

主要病因：门静脉高压使肠黏膜屏障功能降低， 通透性增加， 肠腔内细菌经过淋巴或门静脉进入血液循环， 导致了自发性腹膜炎。

自发性腹膜炎Vs结核性腹膜炎

  • 病因
    1. 自发性腹膜炎 → 常提示肝硬化病史（肝炎N年/乙肝表面抗体阳性）
    2. 结核性腹膜炎 → 常提示肺结核或肠结核史（低热盗汗）
  • 发病机制：同为渗出液
  • 临床表现：腹膜刺激征
  • 辅助检查：血常规
  • 本质
    1. 自发性腹膜炎：细菌性腹膜炎（门脉高压 → 胃肠道淤血 → 屏障功能下降 → 细菌移位 → 随腹水来到腹腔） → 细菌感染/化脓 → 多个核细胞增多（中性粒c增多为主⭐）
    2. 结核性腹膜炎：结核分枝杆菌性腹膜炎 → 结核杆菌感染 → 单个核细胞增多（淋巴c增多为主）

这里总结白细胞

  1. 单个核细胞
    1. 淋巴c（常作为代表） → 20-40%“淋病而死”
    2. 单核巨噬c → 3%-8%“单身38年”
  2. 多核细胞
    1. 中性粒c → 50-70“中年无妻”
    2. 嗜酸性粒c → 0.5-5%“心酸呜呜”
    3. 嗜碱性粒c → 0-1%“灵异事件”

单个核细胞增多（淋巴c）往往提示结核，肿瘤，病毒 → “林单和毒瘤”

Child肝功能分级

  1. 肝性脑病
  2. 胆红素
  3. 白蛋白
  4. 腹水
  5. 凝血酶原

肝胆白富美（肝性脑病，胆红素，白蛋白，腹水，凝血酶原）

与肌酐（反映肾脏功能）无关

顽固性腹水治疗

限盐利尿治疗后腹水无明显缓解， 宜静脉输注白蛋白后利尿， 如果再无效，最好选TIPS

肝硬化最常见的并发症

上消化道出血

门静脉高压是继病因之后推动肝功能减退的重要病理生理环节， 是肝硬化的主要死因之一

腹水性质

血清腹水白蛋白增大＞11 是漏出液，＜11是渗出液，较为特殊的一个点，要记住

不同咯血呕血药物治疗

  • 咯血，支气管肺，垂体后叶素
  • 呕血，消化道，肝硬化导致，生长抑素，严禁急诊手术！！
  • 呕血，消化道，溃疡，ppi

消化道出血导致的肝性脑病的神经机制

谷氨酰胺代谢增强

肝性脑病分期

  • 0期 潜伏期 智力改变➕脑电图正常
  • 1期 前驱期 性格改变➕扑翼样震颤➕脑电图正常
  • 2期 昏迷前期 意识错乱➕扑翼样震颤➕脑电图不正常
  • 3期 昏睡期 能唤醒
  • 4期 昏迷期 不能唤醒

肝性脑病的治疗

四🈲：

  • 禁碱（肥皂水❌
  • 禁蛋白饮食（可静脉输白蛋白
  • 禁镇静剂（安定❌
  • 禁芳香族氨基酸

减少氨的生成和吸收：

  • 口服、灌肠： 乳果糖
  • 口服：青霉素、甲硝唑与利福昔明（抑制肠道内细菌生长，减少氨的形成）

降血氨：

  • 把氨变成尿素排出（促进氨代谢）：天冬氨酸、鸟氨酸
  • 减少假性神经递质，纠正氨基酸不平衡：支链氨基酸

盐酸精氨酸用于pH升高的病人

利福昔明是一种广谱肠道抗生素，能有效减少肠道氨的产生和吸收，从而减轻肝性脑病的症状。

呋塞米利尿后低钾碱中毒，pH过高氨更容易透过血脑屏障

穿刺放液量

部位首次抽吸量后续
心包积液穿刺小于200ml小于300～500ml/次
胸腔穿刺小于700ml小于1000ml/次
肝硬化腹水穿刺小于1000ml小于3000～6000ml/次

心200，胸700，腹1000，部位越低放得越多

爱奇艺271

肿瘤标志物

CEA癌胚抗原：直肠癌，乳腺癌，肺癌 AFP甲胎蛋白：原发性肝癌 CA153：乳腺癌 CA199：胰腺癌，肝胆癌，胃肠癌 CA125： 卵巢癌，乳腺癌 CA242：缺乏特异性

抗生素选择

急性胰腺炎，甲硝唑，喹诺酮 急性胆囊炎，三代头孢

手术时机

急性化脓性胆囊炎/急性阑尾炎3天内手术， 超过3天腹腔内广泛粘连，先保守治疗后再手术

胰腺炎

1.ERCP诱发胰腺炎 2.胰腺炎腰背部放射痛

主要病因：东方人胆石病，西方人爱喝酒

高钾血症是由于急性胰腺炎导致肾功能受损引起排钾减少， 或者细胞受损后细胞内钾释放入血； 急性胰腺炎同时也会出现低钙血症。

大量胰蛋白酶入血激活凝血酶原可诱发DIC

急性胰腺炎易高钾低钙

胰腺炎后并发症

胰腺假性囊肿（4周后）：胰腺包块 胰腺脓肿（2周后）：胰腺包块➕寒战高热

淀粉酶

血清淀粉酶:发病数小时升高，6-8小时可测到，24小时达高峰，4-5天正常 尿淀粉酶:发病24小时升高，48小时达高峰，1-2周正常 血清脂肪酶:发病24-48小时升高，持续7-10天恢复正常

半天血，一天尿，2-3天脂肪找

急性胰腺炎手术适应证

①急性腹膜炎不能排除其他急腹症时； ②伴胆总管下端梗阻或胆道感染者； ③合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿； ④胰腺和胰周坏死组织继发感染

对于急性胰腺炎初期，胰腺组织脆弱且炎症反应剧烈， 此时进行急诊手术可能加重胰腺损伤， 导致更严重的并发症，无指征不宜手术

急性胰腺炎的初期治疗通常不需 要手术，除非出现并发症(如胰腺坏死、感染等)

自身免疫性胰腺炎

对诊断自身免疫性胰腺炎最有价值的血清学检查是IgG4

Courvoisier征（库瓦济埃征）

胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌引起肝外胆汁淤积时胆囊肿大， 表面光滑、可移动以及无压痛是其主要特点

肠易激综合征的治疗

解除焦虑(给予心理疗法)+对症处理(腹痛者用匹维溴铵解痉【2024】) 解痉:首选匹维溴铵 止泻:洛哌丁胺

饮酒与呕血原因

短期大量饮酒剧烈呕吐——贲门粘膜撕裂 长期大量饮酒肝硬化——食管胃底静脉曲张

泌尿系统

尿红细胞形态意义

  • 肾小球源性：变形红细胞
  • 非肾小球源性：无变形红细胞

蛋白尿特征成分

  • 肾小球性蛋白尿:（大分子）白蛋白、IgG、补体C3
  • 溢出性蛋白尿:（小分子）本周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白
  • 肾小管性蛋白尿:（微小分子）溶菌酶、β2微球蛋白、核糖核酸酶
  • 分泌性蛋白尿：IgA↑肾小管间质疾病

大量蛋白尿

尿蛋白大于3.5g/天

尿相差显微镜检查

用于判别尿中红细胞的来源， 肾小球源性血尿表现为红细胞形态改变

无症状细菌尿

尿液中细菌数量超标（通常≥10⁵ CFU/mL）， 但无尿路感染（UTI）症状。

确诊：尿培养+药敏

一般无需治疗，除了以下几类患者：

  1. 学龄前儿童
  2. 孕妇（治疗可预防肾盂肾炎和早产）
  3. 计划行泌尿外科手术者（避免术后感染）
  4. 肾移植受者（免疫抑制状态易进展为严重感染）

原发性肾小球肾病

临床分型（只有5个！）

  1. 急性
  2. 急进性
  3. 慢性
  4. 肾病综合征
  5. 无症状血尿蛋白尿

病理分型：是通过肾穿刺活检在显微镜下观察到的 肾脏组织本身的形态学改变，是诊断的“金标准”。

病理类型光镜表现免疫荧光表现电镜表现对应的常见临床疾病
微小病变病肾小球形态基本正常阴性（无免疫复合物沉积）足细胞足突广泛融合儿童肾病综合征
局灶节段性肾小球硬化症部分（局灶） 肾小球的部分小叶（节段） 发生硬化、玻璃样变IgM和C3在硬化区域呈团块状沉积弥漫性足突融合肾病综合征、慢性肾炎综合征
膜性肾病肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，“钉突”形成IgG和C3沿毛细血管壁呈细颗粒状沉积上皮下电子致密物沉积中老年肾病综合征
膜增生性肾小球肾炎系膜细胞和基质重度增生，毛细血管壁增厚呈 “双轨征”• I型： IgG/C3颗粒样沉积
• C3肾病： 仅有C3强阳性沉积		• I型： 内皮下沉积
• II型： 致密物沉积病		肾病综合征、急性/慢性肾炎综合征
IgA肾病病变多样，从轻微系膜增生到局灶硬化、新月体形成均可系膜区IgA为主的颗粒样沉积（诊断金标准）系膜区电子致密物沉积慢性肾炎综合征、发作性肉眼血尿
毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜细胞和内皮细胞弥漫性增生，中性粒细胞浸润IgG和C3沿毛细血管壁粗颗粒状沉积（“星天”样）上皮下“驼峰”状电子致密物沉积急性感染后肾小球肾炎/急性肾小球肾炎（急性肾炎综合征）
新月体性肾小球肾炎大量新月体形成（>50%肾小球）根据分型不同：
• I型： IgG线性沉积
• II型： 颗粒状沉积
• III型： 阴性或微弱		沉积部位与分型一致急进性肾小球肾炎
  • 急性肾小球肾炎：C3下降，8周恢复
  • 肾病综合征：C3持续下降，8周不恢复

感染造成的系统疾病

  • 溶血性链球菌（a像心脏，B像肾）
    • 溶链α：亚急性心内膜炎
    • 溶链β：急性肾炎
  • 柯萨奇病毒
    • 柯萨奇A：疱疹性咽峡炎
    • 柯萨奇B：心肌炎

肾病综合征

诊断核心：

  1. 大量蛋白尿 → 尿蛋白大于3.5g/天，机制：肾小球滤过膜基底膜撕裂（主要）电荷屏障受损（次要），通透性增加，大量白蛋白漏出。
  2. 低蛋白血症 → 血浆蛋白小于30g/L
  3. 高度水肿
  4. 高脂血症 → 低蛋白血症刺激肝脏代偿性合成蛋白质，但同时“失控地”合成了过多的脂蛋白，超过了其分解代谢的速度。

病理分型：

  • 微小病变型肾炎（脂性肾病） → 最典型的肾病综合征，是原发性肾小球疾病中对激素治疗最敏感的，90%对激素治疗敏感
  • 系膜增生性肾小球肾炎
  • 局灶节段性肾小球硬化
  • 膜性肾病
  • 系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎） → 双轨征

特点：

  • 微小病变肾病（脂性肾病）：儿童多发，无沉积物，易发生感染
  • 膜性肾病：基底膜增厚，老年人多发，钉突，易发生肾静脉血栓
  • 膜增生性肾小球肾炎：系膜细胞增生+基膜增厚——双轨征
  • 系膜增生性肾小球肾炎：系膜细胞增生+系膜基质增多（都是系膜的东西增加）

对于肾病综合征的患者，尽管病人丢失大量尿蛋白， 但由于输注大量白蛋白增加肾小球滤过， 会加重蛋白尿并导致疾病进一步恶化， 损伤肾小球，引起肾小管纤维化， 所以禁止大量输注白蛋白！

并发症

  1. 最常见：感染（呼吸道、泌尿道、皮肤）
  2. 次常见：血栓和栓塞

慢性肾小球肾炎

  • 血尿、蛋白尿3个月以上
  • 尿蛋白1-3g/d
  • 常伴高血压/水肿/肌酐升高

治疗：

  • 目标：延缓肾病进展
  • 危害因素：高血压、高尿蛋白，故首选ACEI/ARB
  • 尿蛋白>1g/l，BP<125/75mmHg；尿蛋白<1g/l，BP<130/80mmHg
  • 禁用糖皮质激素、氨基糖苷类
  • 贫血补充epo

注意：控制血尿不能改善预后。治疗目的不是治愈，而是延缓疾病发展。

急进性肾小球肾炎（新月体性肾小球肾炎）

急性肾炎基础上，短时间内出现肾功能急剧恶化。

但仅部分患者有上感史，且感染与发病的关联性不如急性肾炎明确。

  • I型抗膜线条样 → 急进型肾炎I型，抗基底膜抗体，线条样
  • II型复合颗粒状 → II型，免疫复合物型，颗粒状
  • III型安卡无免疫 → III型，ANCA（+），无免疫复合物沉积
  • 三心二意激素环 → III型和II型的治疗用激素+环磷酰胺
  • 好怕血浆溢上来 → 好怕即Goodpasture综合征（肺出血肾炎综合征），用血浆置换治疗（I型），III型也可用

1型血浆置换23型激素冲击

肾炎性肾病

是一种特殊类型的肾病综合征， 具备肾病综合征的基本特征 （大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿）， 同时还伴有肾炎综合征的表现。

肾炎综合征：是指以肾小球炎症为主要病理基础， 表现为血尿、蛋白尿、水肿、 高血压及肾功能不全等一组症状的综合征。

肾小球肾炎诊断公式

  • 肾病综合征
    1. 大量蛋白尿>3.5g/d（尿蛋白+++）
    2. 低蛋白血症<30g/L
  • 慢性：病程大于3个月，或题目提及反复、迁延
  • 急性（毛细血管内增生性）：血肌酐<200
  • 急进型（新月体）：血肌酐>200，病情急剧恶化
  • IgA肾病：3天前上感史
  • 系膜增生性：肾活检病理两个系膜都增生
  • 膜增生性（系膜毛细血管性）：肾活检病理系膜增生+基底膜增厚，双轨征

血尿与肾小球疾病不成正比
血清淀粉酶与胰腺炎不成正比
只有心肌酶的高低与心梗成正比

少尿/无尿时常伴有高钾血症，安体舒通（螺内酯）为保钾利尿剂，应该慎用

肾病综合征激素治疗方法

治疗8-12周观察疗效：

  • 缓解 → 激素敏感型
  • 减药复发 → 激素依赖型
  • 无效 → 激素抵抗型

后两者可以加用细胞毒药物环磷酰胺， 前者停药后复发使用甲强龙冲击。

继发性肾病

  • 老年人：糖尿病肾病
  • 青年男：过敏性紫癜肾炎
  • 青年女：狼疮肾炎

间质性肾炎

  • 服用非肾毒性药物 → 出现发热、皮疹、关节肌肉痛 → 急性间质性肾炎
  • 服用肾毒性药物（氨基糖苷类）→ 出现肾功能恶化 → 急性肾小管坏死（急性肾实质性肾衰）

庆大霉素是肾小管，龙胆泻肝丸和NSAIDs是肾间质

尿路感染

  • 急性肾盂肾炎 → 膀胱刺激症 + 全身症状(发热＞38°，白细胞↑) + 肾区叩击痛（腰痛） + 白细胞管型
  • 慢性肾盂肾炎 → 急性肾盂肾炎 + 肾小管功能下降 + 尿比重↓，或夜尿增多 + 病程超半年
  • 急性膀胱炎 → 膀胱刺激症 + 全身无症状 + 未提及肾区叩痛
  • 肾结核 → 病变在肾，症状在膀胱，可有患侧肾自截，对侧输尿管水肿的表现

治疗：喹诺酮类，上2下3（上尿路2周下尿路3天）

反复发作性尿路感染

应怀疑有泌尿系统畸形、结石或梗阻， 应进行影像学检查，首选泌尿系统超声。

急性肾小管坏死 vs. 肾前性肾损伤

  • 急性肾小管坏死，肾小管重吸收功能减退，使尿渗透压下降，尿钠浓度升高
  • 肾前性肾损伤时，尿渗透压高，尿钠降低

判断急性肾衰

48小时内Scr升高≥0.3mg/dl（≥26.5umol/L)； 确认或推测7天内Scr较基础值升高≥50%； 尿量减少<0.5ml/（kg·h），持续≥6小时。

急性肾衰活检，慢性肾衰B超

类别：

  • 肾前性 → 有效循环血量减少
  • 肾后性 → 梗阻
  • 肾性 → 毒物，药物，造影剂，溶血

鉴别急、慢性肾衰用B超看大小（急大慢小）

慢性肾衰

机制

肾脏有浓缩和稀释的功能， 肾衰前期，浓缩功能下降，稀释功能相对正常， 所以产生低渗尿，后期两个功能都罢工，产生等渗尿。

表现为 夜尿 → 多尿 → 少尿、无尿

临床表现

三高三低两中毒

三高：贾玲美（钾、磷、镁）

三低：钙钠氯

肾性贫血（EPO少）

即：

  1. 水多高钾酸中毒
  2. 低钙高磷甲旁亢

主要病因

  • 我国：慢性肾小球肾炎
  • 欧美：糖尿病肾病

分期

血Scr：

  1. 代偿期133
  2. 失代偿期442
  3. 肾衰竭期（氮质血症期）707
  4. 707上尿毒症

尿管型

  • 红细胞管型：急性肾小球肾炎、急进型肾炎；
  • 白细胞管型：肾盂肾炎；
  • 蜡样管型：肾衰
  • 上皮细胞管型：肾小管坏死
  • 脂肪管型：肾病综合征
  • 正常人偶可见透明管型，大量管型见于肾小管、肾小球疾病

红球白盂腊样衰，死皮赖脸脂肪综

血液系统

血细胞的形成

graph LR
A(骨髓) --- AA(红系) & AB(粒系) & AC(血小板)
AA --> 原始红 --> 早幼红 --> 中幼红 --> 晚幼红 --> **红细胞**
AB --> 原始粒 --> 早幼粒 --> 中幼粒 --> 晚幼粒 --> **粒细胞**
AC --> 原始巨核 --> 幼稚巨核 --> 巨核细胞 --> **血小板**

常考血液病实验室检查的鉴别

缺铁贫 巨幼贫 再障贫 MDS 急白 ITP
血象 RBC ⇩ ⇩ ⇩ ⇩ ⇩ N
WBC N N ⇩ ⇩ ↑ N
Plt N N ⇩ ⇩ ⇩ ⇩
骨髓 红系 ↑ ↑ ⇩ ↑ ⇩ N
粒系 N N ⇩ ↑ ⇩ N
巨核 N N ⇩ ↑ ⇩ ↑
增生 红系活跃 红系活跃 增生不良 增生活跃 增生活跃 巨核活跃
原始 小于30% 小于30% 小于30% 小于30% 大于30% 小于30%

急性白血病重要考点分类

分型名称实验室检查
M3急性早幼粒骨髓中以早幼粒细胞为主，早幼粒在NEC中大于等于30%，使用全反式维A酸治疗
M4急粒-单白血病各阶段粒细胞大于等于20%，各阶段单核细胞大于等于20%
M5急单白血病骨髓NEC中原单+幼单+单核细胞大于等于80%

凝血因子与凝血五项

graph TB
subgraph "外源性：PT、INR"
    III --- VII
end
subgraph "内源性：CT、APTT"
    XII --- XI --- IX --- VIII
end
subgraph "共同：TT"
    V --- II --- I
end
VII & VIII --- X --- V
  • 外源性
    • INR凝血酶原时间国际标准化比值（2.0~2.5）
    • TT凝血酶时间（16~18s）
    • PT凝血酶原时间（11~13s）
  • 内源性
    • CT凝血时间（4~12min）
    • APTT活化部分凝血活酶时间（31~43s）
    • TT凝血酶时间（16~18s）

血友病甲：凝血因子VIII异常 血友病乙：凝血因子IX异常

维生素K依赖的凝血因子：II、VII、IX、X

输血指征

血色素决策
HB>100g/L不输血
HB<70g/L浓缩红
HB70~100g/L依照具体情况，尽量不输

成分血液制备

graph TB
A(全血) --- AA[常温离心] --> B(富含Plt的血浆) & C(白细胞) & D(**红细胞悬液**)
B --- B2["20°C离心"] --> BA(贫Plt血浆) & BB(**血小板悬液**)
BA --"-20°C离心"--> BAA(**新鲜冰冻血浆**) --- BAA2[4°C溶解] --> BAAA(**普通冰冻血浆**) & BAAB(**冷沉淀**)
D --用滤器去除WBC--> DA(**去白红细胞**)
D --去除大部分血浆--> DB(**浓缩红细胞**)
D --用gamma射线灭活淋巴细胞--> DC(**辐照红细胞**)
DB --NS洗涤3~4次，去除WBC、血小板、细菌、病毒、**抗体**--> DBA(**洗涤红细胞**)
DB --甘油保存剂，零下80°C，保存10年--> DBB(**冰冻红细胞**)

影响氧离曲线的因素

  • 曲线左移：PH↑、DPG↓、温度↓、PCO2↓
  • 曲线右移：PH↓、DPG↑、温度↑、PCO2↑

左迁降职到盐碱地（偏碱性，其余指标皆下降）

恶性贫血

属于巨幼红细胞性贫血， 见于A型萎缩性胃炎，常见部位是胃体， 抗壁细胞抗体与抗内因子阳性

鉴别贫血

  • 大巨肝异常：大细胞性贫血，红细胞平均体积（MCV）大于100飞升 (fL）。
    • 巨幼细胞性贫血
    • 骨髓增生异常综合征
    • 肝疾病。
  • 小铁慢海洋：小细胞低色素性贫血，MCV小于80fL，红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）降低。
    • 缺铁性贫血
    • 铁粒幼细胞性贫血
    • 慢性病贫血
    • 海洋性贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）
  • 急溶再正常：正常细胞性贫血，MCV在80-100fL之间。
    • 急性失血性贫血
    • 溶血性贫血
    • 再生障碍性贫血
    • 骨髓病性贫血

巨幼贫——核幼浆老：中央淡染区消失（Vit-B12是合成细胞核的，细胞核出问题） 缺铁贫——核老浆幼：中央淡染区扩大（铁是合成血红蛋白的，细胞浆出问题）

什么缺少了，什么就幼稚

缺铁贫同时会有组织缺铁，造成匙状甲

慢性病贫血及肾病贫血采用EPO治疗

巨幼贫

症状：

  • 神经系统：会发生亚急性脊髓联合变性，因维生素B12、叶酸缺乏所致，脊髓后索损害，表现为深感觉障碍，共济失调，走路不稳
  • 消化系统：舌乳头萎缩，导致镜面舌或牛肉舌

VitB₁₂缺乏最常见的原因是吸收障碍， 可见于内因子缺乏，如恶性贫血、胃切除、胃黏膜萎缩等

基本不会摄入不足，如果吸收正常，连续10～15年不吃肉才会导致缺乏

素食主义者/长期素食易致

治疗优先补叶酸，只有出现神经系统症状时才补b12

再障贫

  • 网织红小于15
  • 中性粒小于0.5
  • 血小板小于20

需要多部位穿刺，骨髓细胞学检查确诊， 不是骨髓活检！执业不考骨髓活检！

三系减少，胸骨后无压痛，骨髓增生低下，未见巨核细胞

骨髓增生异常综合征MDS

骨髓细胞学改变：粒细胞，红细胞，巨核单系、多系呈 病态造血

骨髓细胞学检查中典型的病态造血表现主要是 粒系细胞核分叶减少，胞体增大

三系减少，但可见幼稚细胞，网织红百分数在0.005以下

判断分型：

  • WHO分型是细胞学和活检
  • FAB分型是细胞学和铁染色

溶贫

coombs试验（抗人球蛋白试验）阳性， 提示温抗体型自免性溶贫

阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH： 特点是晨起或夜间有血红蛋白尿， 诊断首选：CD55、59(流式细胞术，血粒细胞FLAER检测)， 次选：酸溶血试验(Ham)

粒细胞缺乏

粒细胞减少＜1.5 粒细胞缺乏＜0.5

用药

  • EPO（促红细胞生成素）➡升红
  • TPO（促血小板生成素）➡升板
  • G-CSF（粒细胞集落刺激因子）➡升白
  • GM-CSF（粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子）➡升白+板

贫血的治疗

  • 硫酸亚铁➠缺铁贫
  • 维生素B₁₂及叶酸➠巨幼细胞性贫血
  • 维生素K ➠PT延长的外源性凝血障碍
  • EPO➠肾性贫血

铁的使用顺序

  1. 先花存款（储存铁）——铁蛋白下降
  2. 再花流动资金（血清铁）——血清铁下降
  3. 没有钱了只能砸锅卖铁（细胞里的铁）
  4. 破产了卖掉公司（组织铁）

补铁恢复时间

  1. 首先升高Ret（网织红）
  2. 2周Hb开始升高
  3. 2月Hb恢复正常
  4. 继续补4～6个月，待铁蛋白正常后停药

补铁方式

只有口服铁剂不能耐受时， 或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收， 才可用铁剂肌内注射

DIC时PF4升高

血小板因子4是由血小板α颗粒释放的一种蛋白质， 当血小板被激活时，PF4会被释放到血浆中。 在DIC的病理过程中， 由于微血栓的形成和凝血酶的激活， 血小板会被大量激活，导致PF4的释放增加。 因此，PF4的水平可以作为反映血小板活化和DIC进程的一个指标。

白血病

  • AML 急性髓细胞白血病
  • CML 慢性髓细胞白血病（慢性粒细胞白血病）
  • ALL 急性淋巴细胞白血病
  • CLL 慢性淋巴细胞白血病
  • (N)HL （非）霍奇金淋巴瘤

Acute 急性 Chronic 慢性 Lymph 淋巴 Myeloid 髓系 Leukemia 白血病

AML的FAB亚型

  • M1：急粒未分化型：原始粒细胞＞90%
  • M2：急粒部分分化型：原始粒细胞30-89%
  • M3：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒＞30%
  • M4：急性粒-单核细胞白血病：原粒＞20%，原单＞20%
  • M5：急性单核细胞白血病，原单核、幼单核＞30%，
  • M6：红白血病：幼红＞50%
  • M7：急性巨核细胞白血病，原始巨核细胞＞30%

临床症状

  • CML：巨脾 + 血象见各阶段粒细胞
  • AML：过氧化物酶（POX）、髓过氧化物酶（MPO）阳性
    • M3急性早幼粒：胞质有成堆棒状小体，MPO强阳性，cd13-33-117阳性
    • M2急性粒细胞白血病部分分化型：粒细胞肉瘤（眼球突出（绿色瘤），真性肿瘤）
    • M5：非特异酯酶（NSE）阳性，MPO阳性
    • M4、M5：牙龈增生（不是出血）
  • ALL：糖原染色（PAS）阳性

M5急单可被氟化钠（NaF）抑制

并发症： ALL：睾丸浸润（睾丸白血病） M3：DIC

化疗方案：

  • AML
    • 非M3：DA/IA
    • M3：全反式维甲酸
  • ALL：VDP
  • HL：ABVD
  • NHL：CHOP

两个特殊类型对比：

  1. M3:急性早幼粒细胞白血病
    • 染色体异常：t（15，17）
    • 形成：PML—RARA融合基因
    • 治疗：全反式维甲酸
  2. CML:慢性粒细胞白血病（突出表现巨脾）
    • 染色体异常：t（9，22）费城染色体
    • 形成：BCR—ABL融合基因
    • 治疗：首选伊马替尼等TKI，羟基脲和别嘌醇可用于高白细胞计数或白细胞淤滞

碱性磷酸酶（NAP）

见于成熟阶段的中性粒细胞，其他细胞均呈阴性反应。 CML因中性粒细胞成熟障碍， 因此碱性磷酸酶活性低。

NAP下降见于：

  • 急粒
  • 慢粒
  • SLE（女性多见）
  • PNH（阵发性睡眠性血红蛋白尿）（睡）
  • 病毒感染

口诀：莉莉睡病毒

淋巴瘤

诊断：

弥漫性大B细胞淋巴瘤：年轻男性，CD20 套细胞淋巴瘤：老年男性，CD5、CD20 间变性大细胞淋巴瘤：儿童，CD30 霍奇金淋巴瘤：CD15、CD20、CD30

镜影细胞（R-S细胞）主要见于霍奇金淋巴瘤 爆米花样细胞：结节淋巴型 陷窝细胞：结节硬化型

治疗：

霍奇金淋巴瘤：100%B细胞来源+ABVD方案 非霍奇金淋巴瘤：80%-90%B细胞来源+10%-20%T细胞来源（蕈样肉芽肿/Sezary综合征+间变大细胞淋巴瘤）+ CHOP方案

胃部最常见的是边缘区淋巴瘤， 边缘区淋巴瘤常见于胃底

AnnArborl临床分期标准

  • I：（肿大淋巴结分布在膈肌）单侧一个
  • II：单侧两个
  • III：膈肌上下
  • IV：肝肺骨髓、胸水检出瘤细胞

附加字母：

  • A：无症状
  • B：有症状
  • E：累及淋巴结外器官
  • S：累及脾脏

多发性骨髓瘤

主要症状：贫血，常有骨骼损害， 引起骨痛，以腰骶部多见， 其次为双侧肋骨多发压痛

确诊金标准：骨髓穿刺细胞学 → 浆细胞＞10%

确诊银标准：血、尿免疫球蛋白固定电泳测定： 血清中出现M蛋白，半数病人尿中出现本周蛋白

类型：

  • 多发性骨髓瘤中IgG最常见
  • 高粘滞性多发性骨髓瘤以IgA型最常见
  • 淀粉样变中以IgD型最常见

分期

  • I期：血红蛋白＞100g/L
  • Ⅱ期：介于Ⅰ期和Ⅲ期之间
  • Ⅲ期：血红蛋白＜85g/L

分组：

  • A组肾功能正常：血肌酐＜176.8μmol/L
  • B组肾功能损害：血肌酐＞176.8μmol/L

血友病

  • 血友病A（因子8缺乏）X隐性遗传，最常见
  • 血友病B（9缺乏）X隐性
  • 血友病C（11缺乏）常染色体隐性

8、9、11

过敏性紫癜

  • 过敏性紫癜（IgA血管炎）：血管问题
  • 免疫性血小板减少症：血小板问题

压之不褪色说明血液渗出至血管外 （过敏性紫癜存在血管壁通透性问题）， 压之褪色是在血管内，比如蜘蛛痣

分类：

  • ITP免疫性（/特发性）血小板减少性紫癜（Coombs+）：
    • 症状：巨核细胞成熟障碍，产板巨减少。
    • 治疗：首选糖皮质激素，plt＞30观察，Plt<20输血
  • TTP血栓性血小板减少性紫癜（Coombs-）：
    • 症状：五联症——血小板减少、微血管病性溶血、肾损伤、发热、神经系统症状
    • 治疗：首选血浆置换，严禁输血小板！！

患者使用泼尼松治疗起效后， 应尽快减量 → 6～8周内停用， 2周内泼尼松治疗无效者应尽快减停

好转后泼尼松减量是为了减少激素副作用。

促血小板生成药物用于糖皮质激素治疗无效时。

利妥昔单抗用于复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤的治疗。

达那唑用于子宫内膜异位症。

脾切除用于药物治疗无效时。

裂细胞

凝血早期、微循环受阻时产生，由于机械性损伤破坏造成的脆性较高的红细胞碎片。

DIC

一般不进行抗纤溶治疗， 因为大部分患者撑不到纤溶亢进期就死了

当纤维蛋白原浓度低于1.0g/L，应输入冷沉淀物以补充

缺乏凝血因子输新鲜冰冻血浆， 缺乏纤维蛋白原输冷沉淀。

血小板止血，凝血因子凝血

DIC vs. 血小板无力症

血小板功能、黏附聚集释放障碍是血小板无力症

DIC见血小板数量降低

D-二聚体

D-二聚体是纤维蛋白溶解过程中特异性的降解产物。 DIC是一种既有凝血又有纤溶的病理状态， 在DIC发生时， 纤维蛋白的异常生成与降解会导致D-二聚体水平显著升高。 检测D-二聚体水平可以直接反映纤溶过程的活跃程度。

输血反应

过敏无发热 发热无休克 溶血全都有

输血后胸闷不能平卧，考虑循环超负荷

输血量少+肺部症状考虑输血相关急性肺损伤

内分泌系统

激素英文缩写

  • TRH：促甲状腺释放激素
  • TSH：促甲状腺激素
  • OX：缩宫素
  • GH：生长激素
  • LH：促黄体生成素
  • ADH：抗利尿激素
  • FSH：促卵泡生成素/促性腺激素
  • PRL：泌乳素/催乳素
  • ACTH：促肾上腺皮质激素

下丘脑释放垂体储存的激素

  • ADH（抗利尿激素、血管加压素，视上核细胞分泌）
  • OX（缩宫素、催产素，视旁核细胞分泌）

它们都储存在神经垂体（垂体后叶）内

靶腺功能减低

  • 原发性：靶腺坏了
  • 继发性：促激素坏了

鉴别二者时，最好的办法是测定促靶腺激素

靶腺功能实验

兴奋实验——多适用于分泌功能减退的情况

（看它能不能被兴奋起来，多少量能把它兴奋起来， 看减退的程度）

抑制实验——多适用于分泌功能亢进的情况

（看它能不能被抑制住，多少量能把它抑制住， 看亢进程度）

泌乳素瘤（PRL瘤）

女性典型表现：闭经、溢乳、不孕， 长期不治疗导致雌激素减少出现骨质疏松。

男性：性欲减退，乳房发育，甲状腺功能减退。

垂体腺瘤常见于鞍区

定性诊断：PRL＞300ug/L可确诊

定位诊断：MRI为首选检查

无症状的定期随访

治疗

  • 催乳素瘤：首选多巴胺受体激动剂治疗——溴隐亭、卡麦角林、喹高利特
  • 其他垂体瘤：首选手术

生长激素瘤（GH瘤）

生长激素青春期前分泌过多表现为巨人症， 成人期分泌过多表现为肢端肥大症。

其为垂体肿瘤，治疗首选手术经鼻切除， 药物用生长抑素或奥曲肽。

GH瘤分泌的生长因子是胰岛素样生长因子1（IGF-1）

腺垂体功能减退

男性性功能减退，毛发脱落

女性产后（诱因）无乳闭经——希恩综合症（腺垂体功能减退）， 若合并低体温、低血压、低血糖——垂体危象

治疗

先补充糖皮质激素，再补充甲状腺素， 因为甲状腺素可以加速糖皮质激素的代谢， 加重糖皮质激素的不足，导致垂体危象发生。

激素替代治疗三原则：靶腺激素、生理剂量、终生替代

垂体危象治疗

  1. 有低血糖的，优先处理低血糖--50%葡萄糖静脉注射
  2. 无低血糖的，应用大剂量糖皮质质激素

尿崩症

诊断尿崩症：

正常vs尿崩症：禁水试验， 尿量不减少诊断尿崩

鉴别尿崩症：

中枢vs肾性尿崩症： 加压素试验——尿量减少为中枢性

区分部分/完全：

  • 完全性尿崩症—血浆渗透压>300，尿渗透压低于血浆渗透压。当注射加压素后，尿渗透压升高超过百分之五十。
  • 部分性尿崩症—血浆渗透压<300，尿渗透压可稍超过血浆渗透压。当注射加压素后，尿渗透压升高百分之九到百分之五十之间。

治疗：

  • 中枢性：去氨加压素
  • 肾性：氢氯噻嗪（作为抗利尿剂）

抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）

治疗时补充钠过快易致中枢性脑桥脱髓鞘病变

生理性甲状腺肿

正常碘摄取率：

  • 2h：5～25%
  • 24h：20～45%

青春期可有生理性甲状腺肿，碘摄取率正常

甲亢

一般兴奋实验用于功能减低，抑制实验才用于功能亢进

饮食后发生周期性瘫痪：饮食促进胰岛素分泌， 导致血钾过度向细胞内转移

TRAb：Graves病，该检查优于T3 TgAb：桥本 TPOAb：桥本

T后面带rs的是甲亢(热身使人亢奋)

T后面带gp的是甲减(规培使人减退)

治疗

妊娠中期可手术，前期用丙硫氧嘧啶

药物丙硫氧嘧啶治疗甲亢，

  • 最严重不良反应：粒细胞缺乏，一旦发生停药换碘剂（I131）+升白药
  • 最常见：皮疹

普萘洛尔不仅仅可以控制心率， 还可以抑制外周组织T4转换为T3， 常常用于甲亢引起的心率增快。

甲亢危象禁用非甾体抗炎药

甲减

表情淡漠跟腱弱，便秘怕冷体重增

肾上腺皮质功能减退：全身皮肤色素加深， 暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处尤为明显。

最常见的原因是桥本

治疗

左甲状腺片终身服药， 老年人用药前须查心功能

亚甲炎

口腔/上感史 + 甲状腺有触痛！！

本质为甲状腺破坏，分离症状！！即T3、T4高，但是摄碘率低

治疗：

自限性，早期用NSAIDS， 重症用糖皮质激素

甲状腺肿瘤

结节影像检查纵横比多大于1

分类

  • 髓样癌：分泌降钙素，最易发生类癌综合征
  • 未分化癌：生长迅速，恶性程度高
  • 乳头状癌：好发于中青年女性，淋巴结转移预后较好

库欣综合征

高血压，低血钾，满月脸，水牛背

地塞米松试验：

小剂量地塞米松抑制实验原理：

如果是单纯的肥胖，一丁点皮质醇就能负反馈抑制， 第二天皮质醇就能下降。如果是皮质醇增多引起的， 那这一丁点对于本来就很高的皮质醇来说没啥影响， 所以第二天皮质醇还是很高。

大剂量地塞米松抑制实验原理：

经过小剂量地塞米松抑制实验，发现确实不是胖， 确实是皮质醇增多引起的库欣综合征， 但此时有两种可能，第一种可能是垂体出问题了， acth分泌增多，指挥肾上腺分泌皮质醇增多； 第二种可能是acth还是原来那些，但是肾上腺出了问题， 没有acth的促进，她自己也能分泌一大堆皮质醇 如果大剂量的打进去，把acth抑制了， 进而皮质醇产生也抑制了，皮质醇含量就低了。 如果大剂量的打进去，acth也确实抑制了， 但是本来就不是acth分泌过多的原因，抑制他没用， 肾上腺自己不受抑制的分泌过量皮质醇， 导致第二天皮质醇还是很高 如此就能诊断到底是垂体acth分泌增多引起的， 还是肾上腺分泌皮质醇增多引起的。

小剂量定病大剂量定位，都是抑制实验

催乳素瘤首选溴隐亭，生长激素瘤首选奥曲肽， 赛庚啶、酮康唑用于库欣综合症

原发性醛固酮增多症（原醛）

高血压，低血钾

肾上腺皮质分泌

  1. 球状带：盐皮质激素，醛固酮
  2. 束状带：糖皮质激素，皮质醇
  3. 网状带：性激素

原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病，爱迪生病）

病因：结核，肾上腺结核

症状：皮肤色素沉着（变黑）， 低血压，高血钾（和原醛相反）， 低血糖（不能耐受饥饿），月经失调

确诊：ACTH兴奋试验（使用ACTH后血、尿皮质醇不升高）

治疗：氢化可的松（终身用药），多吃盐

嗜铬细胞瘤

间断头晕头痛，血压骤升骤降

  • 术前降血压：α受体阻滞剂（酚苄明，哌唑嗪）
  • 术中高血压：静推酚妥拉明，静滴硝普钠维持

甲旁抗

原发性甲旁抗最常见并发症：肾结石

继发性甲旁抗：肾功能不全导致血钙降低， 从而继发甲旁抗分泌甲状旁腺激素（升钙素，PTH）

定位诊断：

颈部99mTcMIBI（同位素显像）： 是将放射性药物注入体内后测定其放射性变化， 既可以确定病变部位，又能检测甲状旁腺功能， 是甲旁亢最具特异性的辅助检查。

看见定位就选核素

糖尿病

糖尿病 → 胰岛素↓ → 去路↓ → 来源↑

分类：

  • 一型糖尿病：胰岛素的绝对缺乏，分泌曲线下降且低平
  • 二型糖尿病：胰岛素的相对抵抗，多表现为胰岛素抵抗，分泌不定，曲线高峰后移

糖尿病发展：

阶段空腹血糖（mmol/L）OGTT 2h血糖（mmol/L）
空腹血糖受损6.1～7.0正常范围
糖耐量减低小于7.07.8～11.1
糖尿病大于等于7≥11.1

区分糖尿病分型：C肽，胰岛素释放试验

判断治疗效果：糖化血红蛋白

判断胰岛功能：C肽

糖化血红蛋白：大于6.5是糖尿病诊断标准， 小于7是血糖控制标准

胰岛素的作用 → 降糖：

  1. 减少血糖的来源（抑制肝糖原分解和糖异生作用）
  2. 增加血糖的去路（促进糖原合成、外周组织氧化利用和转化为非糖物质等）

糖耐量受损先进行生活方式干预

经一段时间的胰岛素治疗后，可产生胰岛素抗体

治疗：

糖尿病人饮食应控制总热量， 低糖低脂，高纤维

手术、妊娠、分娩首选胰岛素， 胰岛素不会透过胎盘影响胎儿， 故为妊娠期糖尿病治疗的首选。

  • 空腹高血糖
    • 胖：二甲双胍
    • 瘦：磺脲类
  • 餐后高血糖
    • 胖：阿卡波糖
    • 瘦：格列奈类

若二甲双胍仍无法控制餐后血糖， 加用葡萄糖苷抑制剂

空腹血糖和夜间血糖无法控制：加用胰岛素

黎明现象：夜间血糖正常

somogyi：夜间低血糖

晨起反跳性高血糖：降低睡前胰岛素

眼部、神经并发症

十版糖尿病眼部病变分期标准：

  1. 血管瘤
  2. 渗出物（出血/硬性/棉絮）
  3. 20出血点/象限，或串珠样出血点/2象限
  4. 新生血管
  5. 纤维血管
  6. 牵拉视网膜脱落

一瘤二渗包棉絮，三期出血大于二， 四生血管五纤维，视网膜掉是六期

糖尿病引起的周围神经病变/肢端感觉异常， 可行电生理检查、肌电图检查， 而不是采用下肢彩超。

酮症

酮体：乙酰乙酸，丙酮，β-羟丁酸

治疗：

  1. 立即补充大量生理盐水，紧跟静脉滴注小剂量、短效、常规胰岛素。
  2. 无论此时血钾血钠高低，已被稀释，见尿补钾补钠，否则容易出现低钾性心律失常。
  3. 补碱：最应慎重！！！若pH小于7.1或碳酸氢根小于5mmol/L，用碳酸氢钠，否则宁酸勿碱

低血糖

空腹低血糖：胰岛素瘤

胰岛素瘤实验室检查：血糖、胰岛素和C肽

胰岛素瘤的典型表现：Whipple三联征

Whipple三联征：

  1. 周期性发作性的昏迷和精神症状，每天多在空腹或劳动后发作；
  2. 发作时血糖低于2.8mmol/L；
  3. 口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。

低血糖发作：先用50%葡萄糖静脉注射，脱离危象后再用5-10%葡萄糖静脉滴注

“15原则”：50%葡萄糖30ml（15g葡萄糖）， 等15min看效果，不好则再来15g

离子与酸碱平衡

AG区分代酸类型，BE区分代酸或代碱

甲旁减：低血钙，**面神经叩击征（Chvostek征）**多为阳性， 出现口周麻木和刺痛、面部肌肉痉挛等症状。

BE：小于-3酸中毒，大于+3碱中毒

HCO3-：小于21酸中毒，大于27碱中毒

BE值优先性大于HCO3-，所以以BE值为先

高尿酸血症

可导致尿酸增高的药物：

  1. 抗结核药：吡嗪酰胺
  2. 利尿剂：噻嗪类（氢氯噻嗪）

特纳（Turner）综合征

又称先天性卵巢/性腺发育不全， 主要由X染色体缺失或结构异常引起。

特有表现：颈蹼

闭经最常见的病因：

  • 【原发性闭经】：Turner综合征
  • 【继发性闭经】：下丘脑性闭经

免疫系统

自免关节炎

  • 系统性红斑狼疮（SLE）：浆膜的浆液性炎，易被吸收，不遗留关节畸形。
  • 风湿性关节炎：滑膜的浆液性炎，浆液易被吸收，不遗留关节畸形
  • 类风湿性关节炎：滑膜的慢性增生性炎，遗留关节畸形（纽扣花样/天鹅颈样/手指向尺侧偏斜），而且不可逆

超敏反应

  • 一型过敏休克喘（速发）
  • 二型风湿血有关（细胞毒）
  • 三型类风血清肝（免疫复合物型）
  • 四型结接移虫卵（迟发型）——结核 接种 移植

类风湿关节炎（RA）

分期：

  • I期：关节周围软组织肿胀影、关节附近骨质疏松；
  • II期：关节间隙变窄；
  • III期：关节面出现虫蚀样改变（骨质吸收破坏）；
  • IV期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。

只有类风湿会发生骨质破坏， 风湿热和SLE都无骨质破坏。

类风关较少累及骶髂关节

关节外表现：

  • 皮肤：类风湿结节
  • 心血管：类风湿血管炎 心包炎
  • 肺：肺间质病变
  • 眼：干眼症
  • 神经系统：腕管综合征
  • 血液系统：正细胞正色素贫血
  • Felty综合征：（脾大、中性粒细胞减少、血小板减少、贫血）

与骨关节炎鉴别：

  • 类风关：近端指尖间关节，晨僵**＞1h**，休息加重
  • 骨关节炎：远端指间关节，晨僵＜1h，活动加重

检查金标准：抗环瓜氨酸肽抗体（ccp）

类风湿因子（RF）特异性低！一般不选

RF中75%-80%为IgM型，能与IgG的Fc片段结合

类风关补体升高，SLE补体下降

治疗：

  • 改善病情
    • 首选：甲氨蝶呤
    • 次选：来氟米特
  • 缓解症状：非甾体抗炎药

系统性红斑狼疮（SLE）

鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑， 皮疹多无明显瘙痒，不引起关节畸形， 口腔及鼻黏膜无痛性溃疡和脱发 （弥漫性或斑秃），肌肉关节表现关节痛， 抗SSA（Ro）抗体阳性，C3补体下降。

出现癫痫等脑部表现提示预后不良。

10%的患者因关节周围肌腱受损而出现Jaccoud关节病， 其特点为可复的非侵蚀性关节半脱位， 可以维持正常关节功能，关节X线片多无关节骨破坏。

免疫物质：免疫复合物

抗核抗体谱：

  • 筛选：抗ANA（因为灵敏度最高）
  • 最有价值：抗dsDNA（特异度高仅次于SM且可以判断活动度）
  • 最特异：抗SM（特异度99%，但是灵敏度不高）

与活动性无关的指标：ANA/SSA/SSB/SM

治疗：

  • 糖皮质激素
  • 免疫抑制剂（环磷酰胺/吗替麦考酚酯）
  • 基础用药（硫酸羟氯喹）

妊娠女性/背景/长期/基础/维持治疗羟氯喹

狼疮危象：三低、血尿、蛋白尿， 要用激素冲击治疗。

强直性脊柱炎（脊柱关节炎）

有晨僵，4字实验阳性， 葡萄膜炎、虹膜炎是其常见并发症。

晚期腰椎X线示腰椎竹节样改变， 骶髂关节间隙变窄

4字实验阳性：“姑姑抢劫”：

  • 姑：股骨头坏死
  • 姑：股内收肌损伤（梨状肌综合征)
  • 强：强直性脊柱炎
  • 结：髋关节结核

90%患者HLA-B27阳性，但HLA-B27阳性者仅10%患病， 故不能作为诊断依据，只能说明发病与HLA-B27有关

骶髂关节MRI＞CT＞X线＞HLA-B27

治疗：柳氮磺吡啶

骨关节炎

软骨退变和继发性骨质增生，症状活动后加重

与骨结核鉴别：

  • 骨关节炎：关节间隙变窄，并骨质增生
  • 骨结核：关节间隙变窄，无骨质增生

痛风

禁用药：

  • 氢氯噻嗪、吡嗪酰胺
  • 有合并症时
    • 肾功不全：秋水仙碱。
    • 泌尿系结石：苯溴马隆、丙磺舒

治疗：

  • 急性期
    1. 首选抗炎止痛药→秋水仙碱（糖尿病尤其首选），也可非甾体抗炎药（吲哚美辛等）
    2. 次选糖皮质激素（用于肾功能不全、上述两种不耐受或无效情况下）
  • 慢性期：目的→降低血尿酸，减少发作及肾脏损害
    1. 抑制尿酸生成：别嘌醇、非布司他
    2. 增加尿酸排泄：苯溴马隆（肾结石、中重度肾功能不全禁用，要多喝水）

中毒与中暑

阿片类中毒三联征：昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制

氮氧化物~NO~扩血管物质~渗出增多~肺水肿

急性中毒：

  • 皮肤黏膜灼伤：
    • 硝酸：黄色
    • 盐酸：棕色
    • 硫酸：黑色
  • 皮肤黏膜颜色
    • 发绀：苯胺，硝基苯，亚硝酸盐（发本本呀)
    • 黄疸：毒蕈，鱼胆，CCI4（肝脏：黄色的鱼，有毒不能吃)
    • 樱桃红：CO中毒
  • 瞳孔：
    • 扩大：阿托品，莨菪碱（M 胆碱受体阻滞剂)
    • 缩小：有机磷中毒（针尖样瞳孔），氯丙嗪， 吗啡，氨基甲酸酯中毒（小琳有假绿马
  • 神经系统：
    • 昏迷：农药，CO
    • 谵妄：酒，阿托品
    • 肌束震颤（N样)：有机磷
    • 惊厥：室息性毒物，异烟肼
    • 瘫痪：蛇毒，三氧化二砷/钡
    • 视N炎：甲醇
  • 呼吸系统：
    • 特殊气味：
      • 苦杏仁味：氰化物
      • 蒜味：有机磷
      • 烂苹果味：酮症酸中毒 DKA
      • 腥臭味：肝性脑病
      • 氨味：肝硬化
      • 恶臭味：肝脓肿（支扩感染）
    • 频率：
      • 增快：水杨酸，甲醇, NO2,SO2
      • 减慢：催眠药，吗啡
  • 循环系统：
    • 心律失常：洋地黄（室早），拟肾上腺素药
    • 心脏骤停：洋地黄（房室结) ，奎尼丁（心肌毒性)

硫化氢气体中毒： 首选脱离环境 其次吸氧 再者糖皮质激素（减少渗出）、山莨菪碱预防肺水肿

使用活性炭后绝对禁忌硫酸镁，镁离子大量吸收会导致呼吸抑制

中毒导致的急性肺水肿用糖皮质激素

有机磷农药～抑制胆碱酯酶～Ach【清除】受阻 银环蛇毒～ach和胆碱能受体【结合】受阻 破伤风 肉毒杆菌～影响Ach【释放】 蜘蛛毒～Ach在突触间隙【弥漫】受阻

有机磷农药中毒： 中间综合征：1～4天发病（一般只考中间综合征） 迟发性多发性神经病 ：2～3周发病

1.依地酸二钠钙常用于铅中毒的治疗。铅依摆顺 2.阿托品常用于有机磷中毒的治疗。 3.二巯基丙磺酸钠常用于砷、汞、锑中毒的治疗。二次囚禁在砷(深)汞汞(宫)里 4.氰化物中毒用亚硝酸盐解毒 亚硝酸盐中毒用亚甲蓝解毒 5.苯二氮卓中毒用氟马西尼解毒 6.吗啡中毒用纳洛酮解毒 7.葡萄糖酸钙有降钾的作用

洗胃禁忌: 昏迷、惊厥、食管静脉曲张、强腐蚀性毒物

韦尼克脑病也叫Wernicke脑病，是慢性酒精中毒引起来的代谢性脑病，主要是由于维生素B1缺乏导致的，通常见于30-70岁的人，平均的年龄是42岁左右，以男性多见，女性也可以由于孕吐引起来。

降低高铁血红蛋白———小剂量美蓝（亚甲蓝） 加重高铁血红蛋白———大剂量美蓝 阿片类解毒药———纳洛酮 氰化解毒药———硫代硫酸钠 金属解毒药———金属螯合剂

有机磷-肝 慢性苯中毒-血液系统 急性苯中毒-中枢系统 铅中毒-骨骼 汞中毒-肾

第二天

慢性萎缩性胃炎的病理改变过程

graph LR
萎缩性 ---> 上皮化生 ---> 非典型性增生 ---> 原位Ca ---> 浸润性Ca

消化性溃疡

主要病因是幽门螺杆菌感染。

症状

  1. 慢性过程：病程可达数年或十余年
  2. 反复或周期性发作：多在秋冬和冬春之交发病
  3. 节律性：饥饿痛或饱餐痛
  4. 腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解

体征

发作时剑突下、上腹部或右上腹部可有局限性压痛，缓解后无明显体征。

特殊溃疡

  1. 复合溃疡：胃、十二指肠均有溃疡
  2. 幽门管溃疡：易出现幽门梗阻
  3. 球后溃疡：发生在十二指肠降段、水平段
  4. 巨大溃疡：直径>2cm的溃疡，常见于有NSAIDS服用史及老年病人
  5. 老年人溃疡及儿童期溃疡
  6. 难治性溃疡：指经正规抗溃疡治疗，但未能治愈者

并发症

  1. 出血
  2. 幽门梗阻
  3. 穿孔
  4. Ca

癌肿瘤标记物主要用途：判断预后及监测复发。

腹股沟疝

腹股沟斜疝使肿物不再出现需压迫的位置是腹股沟管深环，即腹股沟韧带中点上方2cm。

海氏三角：腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带

由前到后分别是斜疝、精索、直疝

腹股沟管壁构成

方位解剖结构
上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘
下壁腹股沟韧带
前壁腹外斜肌
后壁腹横筋膜

急性阑尾炎相关并发症

  • 术后
    1. 出血：输血补液，紧急手术
    2. 切口感染（最常见）：排出脓液，放置引流，定期换药
    3. 粘连性肠梗阻：病情重者需要手术
    4. 阑尾残株炎：必要时再次手术切除
    5. 粪瘘：一般非手术治疗
  • 本身
    • 阑尾周围脓肿
    • 内外瘘
    • 化脓性门静脉炎或细菌性肝脓肿

继发性腹膜炎手术指征

  1. 经非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者
  2. 腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎
  3. 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者
  4. 腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者

腹部损伤外科探查选正中切口，而腹膜炎切口要偏右，因为腹部右侧易继发穿孔的脏器多。

肝癌的诊断与鉴别诊断

满足下列三项中的一项即可诊断

  1. 具有两种典型影像学（超声、增强CT、MRI或肝动脉造影）表现，病灶>2cm
  2. 一项典型的影像学表现，病灶>2cm，AFP>400ng/ml
  3. 肝脏活检阳性

早期肝癌常常症状隐匿，诊断困难

对肝癌高危人群（各种原因所致的肝硬化以及乙肝、丙肝患者）应每6~12个月行超声和AFP检测，筛查有无HCC发生的早期征象

如有阳性改变，应进一步检查，必要时在超声引导下行肝脏活组织病理检查

肝性脑病诊断流程

肝病患者出现以下体征疑诊肝性脑病（HE）：

  • 智力下降、健忘
  • 性格改变、行为异常、扑翼样震颤阳性
  • 精神、意识障碍

诱因

  • 摄入过多蛋白类食物、上消化道出血
  • 低钾性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾
  • 低血容量与休克：消化道出血，大量腹水、利尿
  • 便秘
  • 感染：原发性腹膜炎、肺炎、尿路感染等
  • 镇静、安眠药
  • 其他：应激状态、手术、麻醉等

分期

  • 0：潜伏期
  • 1：前驱期
  • 2：昏迷前期
  • 3：昏睡期
  • 4：昏迷期

食管癌

放疗对鳞癌、未分化癌效果较好，腺癌作用较差。

对于颈、胸上段（距门齿25cm内）优先放疗，因为空间狭小而结构复杂，手术易误伤其它组织。

手术切除范围在癌肿上下5~8cm处。

胃大切毕II术后并发症

早期梗阻

graph LR
A(输入袢)
B(输出袢)
C(吻合口)
subgraph 临床特点
  A1("急性梗阻：上腹剧痛、呕吐（量少，不含胆汁）")
  A2("慢性梗阻：餐后半小时上腹绞痛，呕吐大量胆汁")
  B1("多发生于毕II式结肠后吻合或术后肠粘连，上腹部饱胀，呕吐胆汁（较少）和胃内容物")
  C1("多见于吻合口过小和吻合口水肿，同输出袢梗阻")
end
subgraph 处理原则
  D1(属于闭袢性梗阻，手术治疗)
  D2(保守治疗无效手术)
end

A --> A1 & A2
B --> B1
C --> C1
A1 --> D1
A2 & B1 & C1 --> D2

远期并发症

1. 碱性反流性胃炎

由于术后碱性胆汁、胰液流入胃中，破坏胃黏膜屏障，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂等改变。

主要表现为：上腹或胸骨后灼烧痛；呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效。可服用胃黏膜保护剂、胃动力药。

2. 倾倒综合征

  1. 早期倾倒综合征（餐后半小时内）： 心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足表现
  2. 晚期倾倒综合征（餐后2~4小时内）： 头昏、苍白、出冷汗、脉细弱甚至有晕厥等。由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征

3. 溃疡复发

溃疡症状再现，有腹痛及出血。可采用制酸剂、抗HP感染保守治疗，无效者可再次手术。

4. 营养性并发症

体重减轻、营养不良、铁与VB12吸收障碍及影响脂肪的吸收。

5. 残胃癌

胃十二指肠溃疡病人行胃大切术后5年以上，残余胃发生的原发癌，可能与残胃常有萎缩性胃炎有关。一旦确诊立即手术治疗。

大肠癌Dukes分期

根据病变范围和是否发生转移分期，数字为深度，字母为转移距离。

分期肿瘤生长范围
A局限于黏膜内（重度上皮内瘤变）
B1侵及肌层，未穿透，无淋巴结转移
B2穿透肌层，无淋巴结转移
C1未穿透肌层，有淋巴结转移
C2穿透肌层，有淋巴结转移
D有远隔脏器转移

渗出液与漏出液

  • 漏出液：心肝肾敏低——心源性、肝源性、肾病、过敏性、低蛋白
  • 渗出液：颜面部水肿

溃疡性结肠炎与克罗恩病鉴别

-UC结肠CD
症状**脓血便多见**脓血便较少见
病变分布连续性**节段性**
直肠受累绝大多数少见
肠腔狭窄少见，中心性多见、偏心性
溃疡及黏膜溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加纵行溃疡、**黏膜卵石征**，病变间黏膜正常
组织病理固有膜全层弥漫性炎症、**隐窝脓肿**、**隐窝结构明显异常**、杯状细胞减少裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、**黏膜下层淋巴细胞聚集**

肠梗阻影像学表现

  • 空肠（高位）：鱼骨征
  • 回肠（低位）：阶梯状液平
  • 结肠：袋型
  • 肠套叠：杯口状
  • 肠扭转：鸟嘴征
graph TB
Z[用肿瘤下缘去计算距离]
A(高位) <--5cm--> B(中位) <--5cm--> C(低位) <--5cm--> D(齿状线) <--2cm--> E(肛管)
A --Dixon术式：最常用，可保肛--- C
C --"Miles术式，如果肛管/肠水肿则用H"--- E

急性胰腺炎实验室检查的时间段

7天以前查血清淀粉酶，7天左右查血清脂肪酶，7天后到2周查尿淀粉酶

胰腺所有肿瘤首选影像学检查必为CT，其他实质脏器或胰腺炎首选超声。

肠易激综合征的诊断

在除外器质性病变的基础上，

  • 腹痛反复发作，症状>6个月，近3个月发生3天/月
  • 伴有以下大于等于2条：
    1. 排便后改善
    2. 发作时伴有排便次数改变
    3. 发作时排便性状改变

萎缩性胃炎表现

重度萎缩性胃体胃炎患者表现为胃酸明显减少

萎缩性胃窦胃炎患者表现为胃酸正常或减少

肠外营养计算

  • 正常：体重 x 25 x 100%
  • 择期手术：体重 x 25 x (100% + 10%)
  • 感染：体重 x 25 x (100% + 20~30%)
  • 大面积烧伤：体重 x 25 x (100% + 100%)

体表面积计算

部位面积
头面颈3、3、3
手、前臂、上臂5、6、7
前胸、后背、会阴13、13、1
臀、脚男：5、7
女：6、6
小腿、大腿13、21

下肢共 5 + 7 + 13 + 21 = 46

烧伤分级

  • I度：疼而无泡，一周愈合（表皮）
  • 浅II度：疼而有泡，剧痛，两周愈合（真皮浅）
    • 有水泡：消毒后穿刺抽吸
    • 水泡已撕脱：油纱覆盖
    • 感染：清除感染分泌物，定期更换纱布
  • 深II度：疼而有泡，痛感迟钝，创面红白相间，三周愈合（真皮深）
  • III度：焦黄色，可以看到树枝状栓塞的血管，痛觉消失，四周多愈合，应尽早切痂！

烧伤分度

  • 轻度：II度面积10%以下
  • 中度：II度面积11%~30%或有III度但面积小于10%
  • 重度：总面积31~50%，或III度面积11~20%，或休克、重吸入性损伤、复合伤
  • 特重：总面积大于50%，或III度面积大于20%

成人烧伤补液量计算

  1. 24h需要量：体重 x 烧伤面积 x 1.5 + 2000 其中前8h补50%，后16h补另外50%
  2. 24h胶体需要量
    1. 中、重度——晶:胶=2:1 （体重 x 烧伤面积 x 1.5 / 3）
    2. 特重度——晶:胶=1:1 （体重 x 烧伤面积 x 1.5 / 2）

烧伤患者双侧桡动脉搏动减弱，考虑患者患肢因环状焦痂压迫所致，应尽早行骨室筋膜切开减压。

烧伤后水泡多为厌氧环境，需打破伤风

吸入性损伤应用支气管镜检查，可以发现气道粘膜水肿、充血、苍白、坏死、剥脱等。

乳腺癌

TNM分型

分型释义
T0原发癌未查出
Tis原位癌
T1癌瘤长径小于等于2cm
T2癌瘤长径2cm~5cm
T3大于5cm或侵及胸壁/皮肤
分型释义
N0同侧腋窝无肿大淋巴结
N1同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动
N2同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周围组织黏连
N3有同侧胸骨旁淋巴结转移
分型释义
M0无远处转移
M1有锁骨上淋巴结转移或远处转移

在M分期为0的情况下，T型数字 + N型数字大于等于3小于等于5为三期

一、二期用改良根治，三期术前化疗。

化疗药物

  • C（环磷酰胺）像一个环
  • M（甲氨蝶呤）像蝴蝶
  • F（氟尿嘧啶）
  • A（多柔比星）阿霉素
  • T（多西他赛）

雌激素依赖性肿瘤口服抗雌激素他莫昔芬（绝经前）又名三苯氧胺，绝经后用芳香化酶抑制剂。

腰椎神经根支配区域

graph LR
A(小腿) --> A1(内侧) & A2(外侧)
B(足) --> B1(内侧) & B2(外侧)
subgraph 神经根
    C1(L3~4)
    C2(L4~5)
    C3(L5~S1)
end
A1 --> C1(L3~4)
A2 & B1 --> C2(L4~5)
B2 --> C3(L5~S1)

常见关节脱位

肩关节易发生前脱位，髋关节易发生后脱位，造成坐骨神经损伤。

前肩后髋

髋关节脱位

前外外，后内内

髋关节中心脱位：出血性休克、大血肿、内脏损伤

清创

清创原则

  • 神经、肌腱争取一期修复
  • 非重要血管可结扎处理
  • 主干血管应一期缝合

颈椎病

分型原因临床表现治疗
脊髓型髓核后正中突出颈痛不明显；四肢乏力，行走、**持物不稳**为最初症状，伴有**走路踩棉花感**；自下而上的上运动神经元性瘫痪**禁用**颌枕带牵引；禁用推拿按摩理疗；药物治疗；手术治疗
神经根型（50~60%，最常见）髓核侧后方突出向上肢放射的颈肩痛；感觉异常、肌力下降；神经受压指征；**压头试验**、**上肢牵拉试验**阳性颌枕带牵引；推拿按摩理疗；药物治疗；无效则手术
交感神经型颈椎各种病变的刺激一系列交感神经兴奋或抑制的症状和体征，可有感官异常但不会猝倒同上
椎动脉型椎动脉受刺激或压迫脑供血不足的症状和体征，可有感官异常和**猝倒、晕厥**同上

骨折与易损伤结构

股骨干下1/3骨折——损伤腘窝结构中的腘动脉

肱骨干下1/3骨折——损伤腋窝结构中的正中神经、肱动脉。

髋关节后脱位损伤坐骨神经

狭窄性腱鞘炎

  1. 弹响指
  2. 芬氏试验（握拳尺偏试验）：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎

下肢神经损伤

graph LR
小腿感觉障碍 --> 后侧 & 外侧 & 内侧
内侧 --> 股神经
外侧 --> 腓总神经
后侧 --> 胫神经

膝关节功能障碍 --> B[屈曲畸形（伸直障碍）] & A[伸直畸形（屈曲障碍）]
B --> 股神经
A --> 坐骨神经

关节脱位体征

  1. 弹性固定
  2. 畸形
  3. 空虚感

冷脓肿

结核造成的脓肿，与一般化脓性感染不同，也有疼痛肿胀功能障碍，但没有红、热等现象，是脊柱结核的常见并发症。

诊断：CT

治疗：积极治疗原发病，穿刺是绝对禁忌证！因为会造成瘘。

小腿骨折并发症

  1. 上1/3：缺血性坏死
  2. 中1/3：骨筋膜室综合征
  3. 下1/3：延迟愈合

前臂双骨折

本质是一根骨折，另一根脱位

  • 孟氏：上1/3，尺骨骨折，桡骨头脱位
  • 盖氏：下1/3，桡骨骨折，尺骨小头脱位

治疗时先治疗脱位，原则为优先治疗简单的、稳定的、相对较粗的。

上2/3尺骨粗，下1/3桡骨粗。

肾脏疾病

间质性肾炎确诊依靠肾活检。

肾脏疾病与体积关系：急大慢小——急性肾病肾脏体积增大，慢性肾病会萎缩。

血尿与任何疾病的轻重程度都没有关系！！！

慢性肾衰的死因是心衰，急性肾衰的死因是高钾。

肾小球疾病的临床分型

  1. 急性肾炎
  2. 急进性肾炎
  3. 肾病综合征
  4. 无症状血尿和/或蛋白尿

原发性肾小球疾病不包括IgA肾病！！

肾性骨病

  1. 骨软化症
  2. 骨硬化症
  3. 骨质疏松
  4. 纤维性骨炎

肾性骨病是我国医学家首次提出的，并通过骨化三醇来治疗。

尿毒症导致肾性骨病的机制：肾脏内分泌（骨化三醇）功能下降继发性导致甲状旁腺功能亢进，进而造成骨质流失、破坏。

对糖皮质激素治疗最为敏感的肾病综合征病理类型是脂性肾病。

蛋白尿速记

  • 魏小梅——微球蛋白、溶菌酶都为肾小管性蛋白尿
  • 红一周——血红蛋白、肌红蛋白、本周蛋白都为溢出性蛋白尿
  • 组织退货——TH蛋白为组织性蛋白尿
  • 肾小球性蛋白尿
    • 选择小白
    • 非选大补球（大分子蛋白、补体、免疫球蛋白）

泌尿结石

草酸钙石最常见，尿胱氨酸看不见，磷酸（碱性最常见）感染鹿癌变

管型

管型即肾小管将内容物塑形

  • 透明管型：一般见于正常人
  • 蜡样管型：慢性肾衰竭，终末期肾病
  • 白细胞管型：感染（上尿路）
  • 颗粒管型：肾炎、肾病
  • 上皮细胞管型：肾小管上皮细胞坏死、脱落 -> 急性肾小管坏死 -> 急性肾衰
  • 红细胞管型：急性肾炎、急进性肾炎
  • 脂肪管型：肾病综合征

膀胱癌TNM分期

速记口诀：1固有电切，2肌层部分，3周围全切，4远处灌注（丝裂霉素、卡介苗）

判断膀胱肿瘤恶性程度的依据是肿瘤的浸润深度。

睾丸肿瘤

婴幼儿易发生卵黄囊肿，成人易发生精原细胞瘤