泌尿系统
尿红细胞形态意义
- 肾小球源性：变形红细胞
- 非肾小球源性：无变形红细胞
蛋白尿特征成分
- 肾小球性蛋白尿:（大分子）白蛋白、IgG、补体C3
- 溢出性蛋白尿:（小分子）本周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白
- 肾小管性蛋白尿:（微小分子）溶菌酶、β2微球蛋白、核糖核酸酶
- 分泌性蛋白尿：IgA↑肾小管间质疾病
大量蛋白尿
尿蛋白大于3.5g/天
尿相差显微镜检查
用于判别尿中红细胞的来源， 肾小球源性血尿表现为红细胞形态改变
无症状细菌尿
尿液中细菌数量超标（通常≥10⁵ CFU/mL）， 但无尿路感染（UTI）症状。
确诊：尿培养+药敏
一般无需治疗，除了以下几类患者：
- 学龄前儿童
- 孕妇（治疗可预防肾盂肾炎和早产）
- 计划行泌尿外科手术者（避免术后感染）
- 肾移植受者（免疫抑制状态易进展为严重感染）
原发性肾小球肾病
临床分型（只有5个！）
- 急性
- 急进性
- 慢性
- 肾病综合征
- 无症状血尿蛋白尿
病理分型：是通过肾穿刺活检在显微镜下观察到的 肾脏组织本身的形态学改变，是诊断的“金标准”。
| 病理类型 | 光镜表现 | 免疫荧光表现 | 电镜表现 | 对应的常见临床疾病 |
|---|---|---|---|---|
| 微小病变病 | 肾小球形态基本正常 | 阴性（无免疫复合物沉积） | 足细胞足突广泛融合 | 儿童肾病综合征 |
| 局灶节段性肾小球硬化症 | 部分（局灶） 肾小球的部分小叶（节段） 发生硬化、玻璃样变 | IgM和C3在硬化区域呈团块状沉积 | 弥漫性足突融合 | 肾病综合征、慢性肾炎综合征 |
| 膜性肾病 | 肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，“钉突”形成 | IgG和C3沿毛细血管壁呈细颗粒状沉积 | 上皮下电子致密物沉积 | 中老年肾病综合征 |
| 膜增生性肾小球肾炎 | 系膜细胞和基质重度增生，毛细血管壁增厚呈 “双轨征” | • I型： IgG/C3颗粒样沉积 • C3肾病： 仅有C3强阳性沉积 | • I型： 内皮下沉积 • II型： 致密物沉积病 | 肾病综合征、急性/慢性肾炎综合征 |
| IgA肾病 | 病变多样，从轻微系膜增生到局灶硬化、新月体形成均可 | 系膜区IgA为主的颗粒样沉积（诊断金标准） | 系膜区电子致密物沉积 | 慢性肾炎综合征、发作性肉眼血尿 |
| 毛细血管内增生性肾小球肾炎 | 系膜细胞和内皮细胞弥漫性增生，中性粒细胞浸润 | IgG和C3沿毛细血管壁粗颗粒状沉积（“星天”样） | 上皮下“驼峰”状电子致密物沉积 | 急性感染后肾小球肾炎/急性肾小球肾炎（急性肾炎综合征） |
| 新月体性肾小球肾炎 | 大量新月体形成（>50%肾小球） | 根据分型不同： • I型： IgG线性沉积 • II型： 颗粒状沉积 • III型： 阴性或微弱 | 沉积部位与分型一致 | 急进性肾小球肾炎 |
- 急性肾小球肾炎：C3下降，8周恢复
- 肾病综合征：C3持续下降，8周不恢复
感染造成的系统疾病
- 溶血性链球菌（a像心脏，B像肾）
- 溶链α：亚急性心内膜炎
- 溶链β：急性肾炎
- 柯萨奇病毒
- 柯萨奇A：疱疹性咽峡炎
- 柯萨奇B：心肌炎
肾病综合征
诊断核心：
- 大量蛋白尿 → 尿蛋白大于3.5g/天，机制：肾小球滤过膜基底膜撕裂（主要）电荷屏障受损（次要），通透性增加，大量白蛋白漏出。
- 低蛋白血症 → 血浆蛋白小于30g/L
- 高度水肿
- 高脂血症 → 低蛋白血症刺激肝脏代偿性合成蛋白质，但同时“失控地”合成了过多的脂蛋白，超过了其分解代谢的速度。
病理分型：
- 微小病变型肾炎（脂性肾病） → 最典型的肾病综合征，是原发性肾小球疾病中对激素治疗最敏感的，90%对激素治疗敏感
- 系膜增生性肾小球肾炎
- 局灶节段性肾小球硬化
- 膜性肾病
- 系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎） → 双轨征
特点：
- 微小病变肾病（脂性肾病）：儿童多发，无沉积物，易发生感染
- 膜性肾病：基底膜增厚，老年人多发，钉突，易发生肾静脉血栓
- 膜增生性肾小球肾炎：系膜细胞增生+基膜增厚——双轨征
- 系膜增生性肾小球肾炎：系膜细胞增生+系膜基质增多（都是系膜的东西增加）
对于肾病综合征的患者，尽管病人丢失大量尿蛋白， 但由于输注大量白蛋白增加肾小球滤过， 会加重蛋白尿并导致疾病进一步恶化， 损伤肾小球，引起肾小管纤维化， 所以禁止大量输注白蛋白！
并发症
- 最常见：感染（呼吸道、泌尿道、皮肤）
- 次常见：血栓和栓塞
慢性肾小球肾炎
- 血尿、蛋白尿3个月以上
- 尿蛋白1-3g/d
- 常伴高血压/水肿/肌酐升高
治疗：
- 目标：延缓肾病进展
- 危害因素：高血压、高尿蛋白，故首选ACEI/ARB
- 尿蛋白>1g/l，BP<125/75mmHg；尿蛋白<1g/l，BP<130/80mmHg
- 禁用糖皮质激素、氨基糖苷类
- 贫血补充epo
注意：控制血尿不能改善预后。治疗目的不是治愈，而是延缓疾病发展。
急进性肾小球肾炎（新月体性肾小球肾炎）
急性肾炎基础上，短时间内出现肾功能急剧恶化。
但仅部分患者有上感史，且感染与发病的关联性不如急性肾炎明确。
- I型抗膜线条样 → 急进型肾炎I型，抗基底膜抗体，线条样
- II型复合颗粒状 → II型，免疫复合物型，颗粒状
- III型安卡无免疫 → III型，ANCA（+），无免疫复合物沉积
- 三心二意激素环 → III型和II型的治疗用激素+环磷酰胺
- 好怕血浆溢上来 → 好怕即Goodpasture综合征（肺出血肾炎综合征），用血浆置换治疗（I型），III型也可用
1型血浆置换23型激素冲击
肾炎性肾病
是一种特殊类型的肾病综合征， 具备肾病综合征的基本特征 （大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿）， 同时还伴有肾炎综合征的表现。
肾炎综合征：是指以肾小球炎症为主要病理基础， 表现为血尿、蛋白尿、水肿、 高血压及肾功能不全等一组症状的综合征。
肾小球肾炎诊断公式
- 肾病综合征
- 大量蛋白尿>3.5g/d（尿蛋白+++）
- 低蛋白血症<30g/L
- 慢性：病程大于3个月，或题目提及反复、迁延
- 急性（毛细血管内增生性）：血肌酐<200
- 急进型（新月体）：血肌酐>200，病情急剧恶化
- IgA肾病：3天前上感史
- 系膜增生性：肾活检病理两个系膜都增生
- 膜增生性（系膜毛细血管性）：肾活检病理系膜增生+基底膜增厚，双轨征
血尿与肾小球疾病不成正比
血清淀粉酶与胰腺炎不成正比
只有心肌酶的高低与心梗成正比
少尿/无尿时常伴有高钾血症，安体舒通（螺内酯）为保钾利尿剂，应该慎用
肾病综合征激素治疗方法
治疗8-12周观察疗效：
- 缓解 → 激素敏感型
- 减药复发 → 激素依赖型
- 无效 → 激素抵抗型
后两者可以加用细胞毒药物环磷酰胺， 前者停药后复发使用甲强龙冲击。
继发性肾病
- 老年人：糖尿病肾病
- 青年男：过敏性紫癜肾炎
- 青年女：狼疮肾炎
间质性肾炎
- 服用非肾毒性药物 → 出现发热、皮疹、关节肌肉痛 → 急性间质性肾炎
- 服用肾毒性药物（氨基糖苷类）→ 出现肾功能恶化 → 急性肾小管坏死（急性肾实质性肾衰）
庆大霉素是肾小管，龙胆泻肝丸和NSAIDs是肾间质
尿路感染
- 急性肾盂肾炎 → 膀胱刺激症 + 全身症状(发热＞38°，白细胞↑) + 肾区叩击痛（腰痛） + 白细胞管型
- 慢性肾盂肾炎 → 急性肾盂肾炎 + 肾小管功能下降 + 尿比重↓，或夜尿增多 + 病程超半年
- 急性膀胱炎 → 膀胱刺激症 + 全身无症状 + 未提及肾区叩痛
- 肾结核 → 病变在肾，症状在膀胱，可有患侧肾自截，对侧输尿管水肿的表现
治疗：喹诺酮类，上2下3（上尿路2周下尿路3天）
反复发作性尿路感染
应怀疑有泌尿系统畸形、结石或梗阻， 应进行影像学检查，首选泌尿系统超声。
急性肾小管坏死 vs. 肾前性肾损伤
- 急性肾小管坏死，肾小管重吸收功能减退，使尿渗透压下降，尿钠浓度升高
- 肾前性肾损伤时，尿渗透压高，尿钠降低
判断急性肾衰
48小时内Scr升高≥0.3mg/dl（≥26.5umol/L)； 确认或推测7天内Scr较基础值升高≥50%； 尿量减少<0.5ml/（kg·h），持续≥6小时。
急性肾衰活检，慢性肾衰B超
类别：
- 肾前性 → 有效循环血量减少
- 肾后性 → 梗阻
- 肾性 → 毒物，药物，造影剂，溶血
鉴别急、慢性肾衰用B超看大小（急大慢小）
慢性肾衰
机制
肾脏有浓缩和稀释的功能， 肾衰前期，浓缩功能下降，稀释功能相对正常， 所以产生低渗尿，后期两个功能都罢工，产生等渗尿。
表现为 夜尿 → 多尿 → 少尿、无尿
临床表现
三高三低两中毒
三高：贾玲美（钾、磷、镁）
三低：钙钠氯
肾性贫血（EPO少）
即：
- 水多高钾酸中毒
- 低钙高磷甲旁亢
主要病因
- 我国：慢性肾小球肾炎
- 欧美：糖尿病肾病
分期
血Scr：
- 代偿期133
- 失代偿期442
- 肾衰竭期（氮质血症期）707
- 707上尿毒症
尿管型
- 红细胞管型：急性肾小球肾炎、急进型肾炎；
- 白细胞管型：肾盂肾炎；
- 蜡样管型：肾衰
- 上皮细胞管型：肾小管坏死
- 脂肪管型：肾病综合征
- 正常人偶可见透明管型，大量管型见于肾小管、肾小球疾病
红球白盂腊样衰，死皮赖脸脂肪综