第二天

慢性萎缩性胃炎的病理改变过程

graph LR
萎缩性 ---> 上皮化生 ---> 非典型性增生 ---> 原位Ca ---> 浸润性Ca

消化性溃疡

主要病因是幽门螺杆菌感染。

症状

1. 慢性过程：病程可达数年或十余年
2. 反复或周期性发作：多在秋冬和冬春之交发病
3. 节律性：饥饿痛或饱餐痛
4. 腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解

体征

发作时剑突下、上腹部或右上腹部可有局限性压痛，缓解后无明显体征。

特殊溃疡

1. 复合溃疡：胃、十二指肠均有溃疡
2. 幽门管溃疡：易出现幽门梗阻
3. 球后溃疡：发生在十二指肠降段、水平段
4. 巨大溃疡：直径>2cm的溃疡，常见于有NSAIDS服用史及老年病人
5. 老年人溃疡及儿童期溃疡
6. 难治性溃疡：指经正规抗溃疡治疗，但未能治愈者

并发症

1. 出血
2. 幽门梗阻
3. 穿孔
4. Ca

癌肿瘤标记物主要用途：判断预后及监测复发。

腹股沟疝

腹股沟斜疝使肿物不再出现需压迫的位置是腹股沟管深环，即腹股沟韧带中点上方2cm。

海氏三角：腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带

由前到后分别是斜疝、精索、直疝

腹股沟管壁构成

急性阑尾炎相关并发症

• 术后
  1. 出血：输血补液，紧急手术
  2. 切口感染（最常见）：排出脓液，放置引流，定期换药
  3. 粘连性肠梗阻：病情重者需要手术
  4. 阑尾残株炎：必要时再次手术切除
  5. 粪瘘：一般非手术治疗
• 本身
  • 阑尾周围脓肿
  • 内外瘘
  • 化脓性门静脉炎或细菌性肝脓肿

继发性腹膜炎手术指征

1. 经非手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者
2. 腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎
3. 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者
4. 腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者

腹部损伤外科探查选正中切口，而腹膜炎切口要偏右，因为腹部右侧易继发穿孔的脏器多。

肝癌的诊断与鉴别诊断

满足下列三项中的一项即可诊断

1. 具有两种典型影像学（超声、增强CT、MRI或肝动脉造影）表现，病灶>2cm
2. 一项典型的影像学表现，病灶>2cm，AFP>400ng/ml
3. 肝脏活检阳性

早期肝癌常常症状隐匿，诊断困难

对肝癌高危人群（各种原因所致的肝硬化以及乙肝、丙肝患者）应每6~12个月行超声和AFP检测，筛查有无HCC发生的早期征象

如有阳性改变，应进一步检查，必要时在超声引导下行肝脏活组织病理检查

肝性脑病诊断流程

肝病患者出现以下体征疑诊肝性脑病（HE）：

• 智力下降、健忘
• 性格改变、行为异常、扑翼样震颤阳性
• 精神、意识障碍

诱因

• 摄入过多蛋白类食物、上消化道出血
• 低钾性碱中毒：进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾
• 低血容量与休克：消化道出血，大量腹水、利尿
• 便秘
• 感染：原发性腹膜炎、肺炎、尿路感染等
• 镇静、安眠药
• 其他：应激状态、手术、麻醉等

分期

• 0：潜伏期
• 1：前驱期
• 2：昏迷前期
• 3：昏睡期
• 4：昏迷期

食管癌

放疗对鳞癌、未分化癌效果较好，腺癌作用较差。

对于颈、胸上段（距门齿25cm内）优先放疗，因为空间狭小而结构复杂，手术易误伤其它组织。

手术切除范围在癌肿上下5~8cm处。

胃大切毕II术后并发症

早期梗阻

graph LR
A(输入袢)
B(输出袢)
C(吻合口)
subgraph 临床特点
  A1("急性梗阻：上腹剧痛、呕吐（量少，不含胆汁）")
  A2("慢性梗阻：餐后半小时上腹绞痛，呕吐大量胆汁")
  B1("多发生于毕II式结肠后吻合或术后肠粘连，上腹部饱胀，呕吐胆汁（较少）和胃内容物")
  C1("多见于吻合口过小和吻合口水肿，同输出袢梗阻")
end
subgraph 处理原则
  D1(属于闭袢性梗阻，手术治疗)
  D2(保守治疗无效手术)
end

A --> A1 & A2
B --> B1
C --> C1
A1 --> D1
A2 & B1 & C1 --> D2

远期并发症

1. 碱性反流性胃炎

由于术后碱性胆汁、胰液流入胃中，破坏胃黏膜屏障，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂等改变。

主要表现为：上腹或胸骨后灼烧痛；呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效。可服用胃黏膜保护剂、胃动力药。

2. 倾倒综合征

1. 早期倾倒综合征（餐后半小时内）： 心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足表现
2. 晚期倾倒综合征（餐后2~4小时内）： 头昏、苍白、出冷汗、脉细弱甚至有晕厥等。由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征

3. 溃疡复发

溃疡症状再现，有腹痛及出血。可采用制酸剂、抗HP感染保守治疗，无效者可再次手术。

4. 营养性并发症

体重减轻、营养不良、铁与VB12吸收障碍及影响脂肪的吸收。

5. 残胃癌

胃十二指肠溃疡病人行胃大切术后5年以上，残余胃发生的原发癌，可能与残胃常有萎缩性胃炎有关。一旦确诊立即手术治疗。

大肠癌Dukes分期

根据病变范围和是否发生转移分期，数字为深度，字母为转移距离。

渗出液与漏出液

• 漏出液：心肝肾敏低——心源性、肝源性、肾病、过敏性、低蛋白
• 渗出液：颜面部水肿

溃疡性结肠炎与克罗恩病鉴别

肠梗阻影像学表现

• 空肠（高位）：鱼骨征
• 回肠（低位）：阶梯状液平
• 结肠：袋型
• 肠套叠：杯口状
• 肠扭转：鸟嘴征

graph TB
Z[用肿瘤下缘去计算距离]
A(高位) <--5cm--> B(中位) <--5cm--> C(低位) <--5cm--> D(齿状线) <--2cm--> E(肛管)
A --Dixon术式：最常用，可保肛--- C
C --"Miles术式，如果肛管/肠水肿则用H"--- E

急性胰腺炎实验室检查的时间段

7天以前查血清淀粉酶，7天左右查血清脂肪酶，7天后到2周查尿淀粉酶

胰腺所有肿瘤首选影像学检查必为CT，其他实质脏器或胰腺炎首选超声。

肠易激综合征的诊断

在除外器质性病变的基础上，

• 腹痛反复发作，症状>6个月，近3个月发生3天/月
• 伴有以下大于等于2条：
  1. 排便后改善
  2. 发作时伴有排便次数改变
  3. 发作时排便性状改变

萎缩性胃炎表现

重度萎缩性胃体胃炎患者表现为胃酸明显减少

萎缩性胃窦胃炎患者表现为胃酸正常或减少

肠外营养计算

• 正常：体重 x 25 x 100%
• 择期手术：体重 x 25 x (100% + 10%)
• 感染：体重 x 25 x (100% + 20~30%)
• 大面积烧伤：体重 x 25 x (100% + 100%)

体表面积计算

下肢共 5 + 7 + 13 + 21 = 46

烧伤分级

• I度：疼而无泡，一周愈合（表皮）
• 浅II度：疼而有泡，剧痛，两周愈合（真皮浅）
  • 有水泡：消毒后穿刺抽吸
  • 水泡已撕脱：油纱覆盖
  • 感染：清除感染分泌物，定期更换纱布
• 深II度：疼而有泡，痛感迟钝，创面红白相间，三周愈合（真皮深）
• III度：焦黄色，可以看到树枝状栓塞的血管，痛觉消失，四周多愈合，应尽早切痂！

烧伤分度

• 轻度：II度面积10%以下
• 中度：II度面积11%~30%或有III度但面积小于10%
• 重度：总面积31~50%，或III度面积11~20%，或休克、重吸入性损伤、复合伤
• 特重：总面积大于50%，或III度面积大于20%

成人烧伤补液量计算

1. 24h需要量：体重 x 烧伤面积 x 1.5 + 2000 其中前8h补50%，后16h补另外50%
2. 24h胶体需要量
   1. 中、重度——晶:胶=2:1 （体重 x 烧伤面积 x 1.5 / 3）
   2. 特重度——晶:胶=1:1 （体重 x 烧伤面积 x 1.5 / 2）

烧伤患者双侧桡动脉搏动减弱，考虑患者患肢因环状焦痂压迫所致，应尽早行骨室筋膜切开减压。

烧伤后水泡多为厌氧环境，需打破伤风

吸入性损伤应用支气管镜检查，可以发现气道粘膜水肿、充血、苍白、坏死、剥脱等。

乳腺癌

TNM分型

在M分期为0的情况下，T型数字 + N型数字大于等于3小于等于5为三期

一、二期用改良根治，三期术前化疗。

化疗药物

• C（环磷酰胺）像一个环
• M（甲氨蝶呤）像蝴蝶
• F（氟尿嘧啶）
• A（多柔比星）阿霉素
• T（多西他赛）

雌激素依赖性肿瘤口服抗雌激素他莫昔芬（绝经前）又名三苯氧胺，绝经后用芳香化酶抑制剂。

腰椎神经根支配区域

graph LR
A(小腿) --> A1(内侧) & A2(外侧)
B(足) --> B1(内侧) & B2(外侧)
subgraph 神经根
    C1(L3~4)
    C2(L4~5)
    C3(L5~S1)
end
A1 --> C1(L3~4)
A2 & B1 --> C2(L4~5)
B2 --> C3(L5~S1)

常见关节脱位

肩关节易发生前脱位，髋关节易发生后脱位，造成坐骨神经损伤。

前肩后髋

髋关节脱位

前外外，后内内

髋关节中心脱位：出血性休克、大血肿、内脏损伤

清创

清创原则

• 神经、肌腱争取一期修复
• 非重要血管可结扎处理
• 主干血管应一期缝合

颈椎病

骨折与易损伤结构

股骨干下1/3骨折——损伤腘窝结构中的腘动脉

肱骨干下1/3骨折——损伤腋窝结构中的正中神经、肱动脉。

髋关节后脱位损伤坐骨神经

狭窄性腱鞘炎

1. 弹响指
2. 芬氏试验（握拳尺偏试验）：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎

下肢神经损伤

graph LR
小腿感觉障碍 --> 后侧 & 外侧 & 内侧
内侧 --> 股神经
外侧 --> 腓总神经
后侧 --> 胫神经

膝关节功能障碍 --> B[屈曲畸形（伸直障碍）] & A[伸直畸形（屈曲障碍）]
B --> 股神经
A --> 坐骨神经

关节脱位体征

1. 弹性固定
2. 畸形
3. 空虚感

冷脓肿

结核造成的脓肿，与一般化脓性感染不同，也有疼痛肿胀功能障碍，但没有红、热等现象，是脊柱结核的常见并发症。

诊断：CT

治疗：积极治疗原发病，穿刺是绝对禁忌证！因为会造成瘘。

小腿骨折并发症

1. 上1/3：缺血性坏死
2. 中1/3：骨筋膜室综合征
3. 下1/3：延迟愈合

前臂双骨折

本质是一根骨折，另一根脱位

• 孟氏：上1/3，尺骨骨折，桡骨头脱位
• 盖氏：下1/3，桡骨骨折，尺骨小头脱位

治疗时先治疗脱位，原则为优先治疗简单的、稳定的、相对较粗的。

上2/3尺骨粗，下1/3桡骨粗。

肾脏疾病

间质性肾炎确诊依靠肾活检。

肾脏疾病与体积关系：急大慢小——急性肾病肾脏体积增大，慢性肾病会萎缩。

血尿与任何疾病的轻重程度都没有关系！！！

慢性肾衰的死因是心衰，急性肾衰的死因是高钾。

肾小球疾病的临床分型

1. 急性肾炎
2. 急进性肾炎
3. 肾病综合征
4. 无症状血尿和/或蛋白尿

原发性肾小球疾病不包括IgA肾病！！

肾性骨病

1. 骨软化症
2. 骨硬化症
3. 骨质疏松
4. 纤维性骨炎

肾性骨病是我国医学家首次提出的，并通过骨化三醇来治疗。

尿毒症导致肾性骨病的机制：肾脏内分泌（骨化三醇）功能下降继发性导致甲状旁腺功能亢进，进而造成骨质流失、破坏。

对糖皮质激素治疗最为敏感的肾病综合征病理类型是脂性肾病。

蛋白尿速记

• 魏小梅——微球蛋白、溶菌酶都为肾小管性蛋白尿
• 红一周——血红蛋白、肌红蛋白、本周蛋白都为溢出性蛋白尿
• 组织退货——TH蛋白为组织性蛋白尿
• 肾小球性蛋白尿
  • 选择小白
  • 非选大补球（大分子蛋白、补体、免疫球蛋白）

泌尿结石

草酸钙石最常见，尿胱氨酸看不见，磷酸（碱性最常见）感染鹿癌变

管型

管型即肾小管将内容物塑形

• 透明管型：一般见于正常人
• 蜡样管型：慢性肾衰竭，终末期肾病
• 白细胞管型：感染（上尿路）
• 颗粒管型：肾炎、肾病
• 上皮细胞管型：肾小管上皮细胞坏死、脱落 -> 急性肾小管坏死 -> 急性肾衰
• 红细胞管型：急性肾炎、急进性肾炎
• 脂肪管型：肾病综合征

膀胱癌TNM分期

速记口诀：1固有电切，2肌层部分，3周围全切，4远处灌注（丝裂霉素、卡介苗）

判断膀胱肿瘤恶性程度的依据是肿瘤的浸润深度。

睾丸肿瘤

婴幼儿易发生卵黄囊肿，成人易发生精原细胞瘤