循环系统
两侧心衰的区别
- 肺循环淤血 → 左心衰 → 肺部湿啰音
- 体循环淤血 → 右心衰 → 肝颈静脉回流征阳性
抗心律失常药物
- 快速型
- 电除颤
- 药物治疗
- I：钠通道阻滞剂
- A：奎尼丁
- B：利多卡因、美西律
- C：普罗帕酮
- II：beta受体阻滞剂
- III：钾通道阻滞剂——胺碘酮
- IV：钙通道阻滞剂——XX帕米（非二氢吡啶类）
- I：钠通道阻滞剂
- 缓慢型
- 起搏器
- 药物治疗
- 阿托品
- 异丙肾
起搏和电除颤仅适用于血流动力学障碍：休克、晕厥
提心率
- 阿托品——升心率
- 多巴酚丁胺——升血压，不升心率
- 多巴胺——升血压，升心率
两侧心衰处理方法
- 左心衰：利尿-强心-扩血管
- 右心衰：强心-利尿-扩血管
右心衰回心血量不足，不先利尿
强心药物选择
房颤＋心衰，首选洋地黄！！
心梗治疗
血压低就强心，血压高就扩血管，血压正常就利尿
急性心梗24小时内禁用洋地黄！ 24小时后出现心功能不全、心衰等可用洋地黄
洋地黄中毒
- 胃肠道反应（恶心、呕吐）
- 神经系统症状（视物模糊、黄绿视）
- 心脏毒性（室早二联律～常见、房颤伴房室传导阻滞～特征性）
跟洋地黄有关的是房室阻滞，而非室内阻滞
洋地黄中毒治疗首选苯妥英钠
治疗心动过速
- 室上速：腺苷，无效用维拉帕米
- 室速：利多卡因
- 广谱心律失常：胺碘酮
普罗帕酮
- 禁用有器质性病变的心脏病
- 也会导致各种心律失常
- 会加重心衰
普罗帕酮，能用的时候不选它，不能用的首选它
室速 vs. 室上速
心室夺获与室性融合波是诊断室性心动过速 的重要依据。
阵发性室上速可逆行p波或无明确p波。
心梗导致的心律失常
心率小于40直接诊断三度阻滞
- 前壁心梗常见室早室速（室性心律失常）
- 下壁心梗常见传导阻滞
高危因素
- 吸烟不是支扩高危因素
- 喝酒不是冠心病的高危因素
心绞痛鉴别与治疗
| 类型 | 症状 | 治疗 |
|---|---|---|
| 稳定型 | 运动发作+休息缓解 | 首选硝酸酯类 |
| 稳定型+高血压 | 首选β受体阻滞剂 | |
| 神经官能症 | 运动后缓解 | |
| 不稳定型 | 静息/初发/恶化型 | 尽早应用β受体阻滞剂 |
| 变异型心绞痛 | 夜间多发+st一过性抬高 | 首选钙通道阻滞剂（CCB），禁用β受体阻滞剂！ |
β受体阻滞剂可以延长舒张期，增加冠脉灌注，减缓/逆转心肌重构
双抗负荷剂量
阿司匹林+氯吡格雷（双抗）：
- 一般心梗：300+300
- PCI术：300+600
心肌梗死术后抗血小板药物使用时间
单抗终生，双抗一年。
心电导联-心肌梗死部位-阻塞冠脉
| 导联 | 部位 |
|---|---|
| V1-V3 | 前间壁 |
| V3-V5 | 前壁 |
| V5、V6 | 前侧壁 |
| V1-V6 | 广泛前壁 |
| Ⅰ、aVL | 侧壁 |
| Ⅱ、Ⅲ、aVF | 下壁 |
阻塞冠脉：
- 前壁：前降支
- 高侧壁：回旋支
- 下壁、右心梗：右冠脉
- 前壁+高侧壁：左主干
急性心梗死亡原因&并发症
- 1天内：（心律失常）
- 1周内：（心脏破裂）
- 1-2周：（血栓脱落）
- 数周～数月：（心肌梗死后综合症：发热胸痛心包炎）
- 4周后ST段持续升高：（室壁瘤形成）
- 4周后ST段升高：（再发心肌梗死）
一天律一周破，一到两周血栓落 数周数月发痛热，室壁再发四周后
- 乳头肌功能失调或断裂：多伴二尖瓣脱垂-二尖瓣闭合不全，可闻及持续收缩期杂音间断伴喀喇音 + 明显心衰 + 肺水肿
- 心脏破裂：1周内，左室游离壁
- 室壁瘤形成：4周，心电图ST段持续升高不降
- 心肌梗死后综合征：心梗后数周至数月内发生。坏死产物对周围组织的刺激出现发热，心包炎，胸膜炎，心包积液时胸骨左缘二三肋间搔抓样杂音
- 急性室间隔穿孔：胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音
改善心室重构金三角
- ACEI
- β受体阻滞剂
- 螺内酯
预防心肌梗死，改善预后的药物
- 阿司匹林
- 氯吡格雷
- β受体阻滞剂
- 他汀类药物
- ACEI（xx普利）或ARB（x沙坦）
口诀：🚨 阿！他被绿了啊🚨
急性心梗标志物升高及恢复时间
肌红2h升高，肌钙3h，同工酶4h
红2钙3同4
恢复到正常：肌红1-2天，肌钙蛋白1-2周，同工酶3-4天
高血压分级
| 分类 | 收缩压 | 舒张压 |
|---|---|---|
| 正常血压 | <120 | <80 |
| 正常高值 | 120～139和/或 | 80～89 |
| 高血压 | ≥140和/或 | ≥90 |
| 1级高血压（轻度） | 140~159和/或 | 90~99 |
| 2级高血压（中度） | 160~179和/或 | 100~109 |
| 3级高血压（重度） | ≥180和/或 | ≥110 |
| 单纯收缩期高血压 | ≥140 | <90 |
| 单纯舒张期高血压 | <140 | ≥90 |
当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。
高血压控制目标
- 无相关并发症：140/90
- 有相关并发症：130/80
- 大于80岁：150/90
- 尿蛋白＞1克/天：125/75
高血压用药
没有其他禁忌症的时候，青年人首选β受体阻滞剂， 老年人首选CCB。
ACEI起效慢，不适宜在发作期使用。
合并症用药：
| 合并症 | 用药 | 说明 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | ACEI/ARB | （ACEI对血糖不影响） |
| 尿蛋白（+） | ACEI/ARB | （ACEI可以减少尿蛋白） |
| 心室重塑 | ACEI/ARB | （ACEI会改善心室重塑） |
| 肌酐≥265/高钾＞5.5 | 禁用ACEI | |
| 应用ACEI出现刺激性干咳 | 改用ARB | |
| 高血钾 | 呋塞米 | （排钾利尿剂，不良反应是低血钾） |
| 低血钾 | 螺内酯 | （保钾利尿剂） |
| 心率快 | 首选：β受体阻滞剂 | （β受体阻滞剂是减慢心率的） |
| 心率慢 | 禁用：β受体阻滞剂 | |
| 支气管哮喘 | 禁用：β受体阻滞剂 | （支哮治疗是β受体激动剂） |
| 痛风 | 禁用：噻嗪类利尿剂 | （氢氯噻嗪） |
| 老年单纯收缩期高血压 | 首选：钙通道阻滞剂CCB | 病因：大动脉血管壁硬化 |
ACEI出现干咳，换ARB
禁忌：
- 干咳不用卡托普利（ACEI）
- 哮喘不用美托洛尔
血压测量相关
- 上下肢血压不等 → 主动脉狭窄
- 左右肢血压不等 → 主动脉夹层
上下狭，左右夹
眼部并发症
高血压眼底病变 → 一细二窄，三棉四肿
糖尿病视网膜改变 → 一瘤二硬出三絮，四出五增六失明
噻嗪副作用
- 高糖
- 高脂
- 高尿酸
- 低血钾
高血压药物联用方案
- A：ACEI
- B：β受体阻滞剂
- C：CCB二氢吡啶类
- D：噻嗪类利尿剂
降压药联用一线方案有AD、AC、BC和CD
B只能和C联用，其余都可以两两联用
二线可以有BD
acei禁忌症
- 高血钾
- 妊娠
- 双侧肾动脉狭窄
- 血肌酐Scr>265
- 神经血管性水肿
顽固性高血压
多见于广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人
顽固性高血压或难治性高血压是指：尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平”。
高血压相关名词
- 恶性高血压：舒张压大于130，眼睛和肾有事
- 急进性高血压：突然的血压升高
- 高血压脑病：只有脑子有事
- 高血压危象：靶器官损害
高心病
先向心性增厚（代偿），后离心性扩大（失代偿）
肾血管性高血压
多由肾动脉狭窄引起，主要表现为血压突然升高且较难控制， 一般无明显蛋白尿和肾功能异常。
扩心病三联征
- 充血心衰
- 附壁血栓
- 心律失常（尤其是束支传导阻滞多见）
洋地黄绝对适用证
心衰伴房颤！！
正性肌力，负性心率
心肌病病因
- 肥厚——遗传
- 扩张——混合
- 病毒——获得
肥厚型心肌病
- 听诊
- 胸骨左缘三四肋间可闻及收缩期喷射样杂音（提示流出道梗阻）
- 心尖部听诊区可闻及收缩期杂音（二尖瓣前叶移向室间隔导致二尖瓣关闭不全）
- 超声心动图提示
- 二尖瓣前叶在收缩期间前移（SAM）现象
- 舒张期室间隔厚度达15mm
- 室间隔厚度/后壁厚度≥1.3
- 治疗
- 宜用β受体阻滞剂改善症状+预后
心界向两侧扩大
优先考虑扩心病和心包积液
二狭
肺血管病变：看有无侧支循环建立
- 早期：无—表现为肺毛细血管破裂—粉红色泡沫样痰
- 晚期：有—表现为支气管静脉破裂—大咯血
右心功能：看有无一系列右心衰表现，无则尚佳
异常心音
- 二闭 —— 吹风
- 二脱 —— 喀喇
- 乳头肌断裂 —— 海鸥样乐音
- 主闭 —— 叹气
- 主狭 —— 喷射
瓣膜病对应病因
- 二尖瓣病变对应风湿热
- 主闭对应感染性
如果没有感染，且年纪大选退行性
咯血来源
- 支气管扩张症咯血：支气管动脉破裂
- 风湿性二尖瓣狭窄大咯血：支气管静脉破裂出血
- 痰中带血或血痰：与肺毛细血管破裂有关
- 粉红色泡沫样痰：由毛细血管破裂所致
心有问题就是静脉，肺有问题就是动脉（不是肺动静脉，而是支气管动静脉） 痰相关找毛细血管
二狭和洋地黄
- 单纯二狭禁用洋地黄
- 二狭合并肺水肿禁用洋地黄
- 二狭合并房颤可用洋地黄
主动脉关闭不全
- 胸骨右缘第二肋间闻及高调递减型叹气样杂音
- 股动脉可闻及Duroziez双重音（周围血管征）
大量心包积液特有的体征
奇脉
区分心包疾病
- 缩窄性心包炎
- 负性心尖搏动
- 奇脉不常见
- 心包叩击音（最特异体征）：舒张期血流突然涌入舒张受限的心室引起心室振动
- 心脏压塞
- Beck三联征：低血压，心音遥远，颈静脉怒张
- 心包积液征（Ewart征）：积液量大左肩胛骨下叩诊浊音及听诊支气管呼吸音（肺组织受压导致）
- Kussmaul征：吸气时颈静脉充盈更明显
- 急性心包炎
- 胸骨左缘三四肋间可听到心包摩擦音
- ST段弓背向下抬高
缩窄性心包炎、心包积液都有奇脉
房颤
看发作时间，如果小于24h直接复律，大于24h华法林抗凝3周后转复
房颤+心衰
首选洋地黄！！！
亚急性 vs. 急性心内膜炎
- 急性：体温＞39，数天内起病
- 亚急性：体温＜39，数周内起病
感染性心内膜炎
瘀点、指和趾甲下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害
手术指征
- 积极内科治疗无效并发心衰/并有持续性脓毒血症
- 局限性感染灶不能控制
- 真菌性
- 反复再发栓塞大于或等于1次
- 赘生物大于10mm
心内膜炎累及瓣膜
- 风湿性心内膜炎常累及的心瓣膜是二尖瓣
- 急性感染性心内膜炎常累及主动脉瓣
- 亚急性感染性心内膜炎常累及二尖瓣和主动脉瓣
拔牙可能诱发的感染
拔牙 → 预防性抗生素（阿莫西林） → 预防感染性心内膜炎
拔牙后感染 → 革兰阳性 → 草绿色链球菌、甲型溶血性链球菌